GOTA | ÁCIDO ÚRICO.

La gota es una enfermedad caracterizada por ataques episódicos de artritis (inflamación de las articulaciones) que suele afectar a pacientes que presentan persistentemente niveles sanguíneos elevados de ácido úrico. En este texto explicaremos qué es la enfermedad de la gota , cuáles son sus síntomas y cómo el exceso de ácido úrico provoca artritis.

¿Qué es el ácido úrico y por qué puede causar gota?

El ácido úrico es una sustancia producida en el hígado, derivada del metabolismo de la purina, un tipo de proteína presente en los alimentos que ingerimos. Cuanta más purina ingerimos, más ácido úrico es producido por nuestro organismo. 

Durante la evolución de las especies, el ser humano perdió la capacidad de producir una encima llamada uricasa, que transforma el ácido úrico en alantoína, una sustancia mucho más soluble en la sangre. Como resultado, los humanos presentan niveles de ácido úrico mucho más altos que la mayoría de los demás mamíferos. Nuestros niveles de ácido úrico sanguíneo no alcanzan niveles tóxicos sólo porque la mayoría de nosotros logra eliminar el exceso a través de los riñones. En las mujeres en edad reproductiva, los niveles suelen ser un poco más bajos debido a la influencia del estrógeno, que potencia la eliminación de ácido úrico por medio de los riñones.

Pese al buen trabajo de los riñones, nuestros niveles sanguíneos habituales de ácido úrico están muy próximos al límite de solubilidad, haciendo que pequeños aumentos en su concentración causen precipitación (cristalización) de éste en los tejidos. El ácido úrico es más soluble en temperaturas arriba de 37 °C, que es la temperatura de la sangre. De hecho, en nuestras articulaciones la temperatura es más baja, llegando a 32 °C en algunas de ellas, lo cual favorece la deposición de cristales en estas zonas (toque su rodilla y compare la temperatura de esta con la de los muslos o piernas). El ácido úrico se deposita en los tejidos en forma de urato de sodio.

Cuando hay una deposición de cristales de ácido úrico (urato de sodio) en las articulaciones, éstos provocan una intensa reacción inflamatoria, lo cual lleva a una artritis (inflamación de las articulaciones) muy dolorosa que recibe el nombre de gota.

Resumiendo: el ácido úrico se mantiene disuelto en la sangre hasta niveles cercanos a los 7,0 mg/dl. A partir de este valor, cuanto más alta sea su concentración, mayor será la posibilidad de cristalización y deposición en los tejidos, principalmente en las articulaciones, que son las regiones de menor temperatura del cuerpo. Si la concentración sanguínea de ácido úrico continúa elevándose, la cristalización puede ocurrir incluso en los tejidos más calientes, como la piel. No obstante, es importante destacar que son necesarios algunos años de ácido úrico elevado para desarrollar la enfermedad de la gota.

Síntomas del ácido úrico elevado

La elevación del ácido úrico sanguíneo, llamado de hiperuricemia, no causa síntomas. En realidad, más de 2/3 de las personas con ácido úrico elevado ni siquiera desconfían de este hecho. El hecho de causar síntomas no significa que niveles elevados de ácido úrico no puedan generar complicaciones. Las dos más comunes son las crisis de gota y las piedras de ácido úrico en los riñones.

Algunas personas con antecedentes de gota refieren descamación de las manos y pies cuando los niveles de ácido úrico están elevados. En realidad, no existe ninguna comprobación de tal relación. La descamación de las manos y pies es generalmente causada por resecamiento de la piel y no por ácido úrico elevado.

Síntomas de la gota

La manifestación clínica de la gota es la artritis, es decir, la inflamación de una articulación, caracterizada por dolor, enrojecimiento, hinchazón y calor local.

La gota es clásicamente una monoartritis, o sea, una artritis que afecta apenas una articulación en cada crisis. Las articulaciones más afectadas son las de los pies, principalmente el primer dedo del pie (pulgar) y las rodillas.

La artritis de la gota es tan dolorosa que algunas personas no logran ni siquiera cubrirse los pies, pues el simple contacto del área inflamada con la sábana causa un dolor fortísimo. Pueden haber escalofríos y fiebre, simulando un cuadro infeccioso.

Observe en la foto de arriba una artritis gotosa del dedo pulgar, con edema y enrojecimiento del mismo.

El ataque de la gota dura algunos días y después desaparece espontáneamente. El intervalo entre la primera y segunda crisis puede durar hasta dos años. Si no se tratan, las crisis de gota comienzan a ser más frecuentes e intensas, pudiendo afectar más de una articulación cada vez.

Gota tofácea

A lo largo de los años, la gota no tratada conlleva la formación de tofos en las articulaciones, causados por deposición crónica de cristales de urato. Los tofos pueden ser únicos o múltiples, y pueden producir deformaciones como en las fotos que pueden verse al lado y abajo. Esta fase de la gota es llamada de gota tofácea.

El exceso de ácido úrico también puede generar la formación de cálculos renales de ácido úrico. Existe también el riesgo de deposición de urato y formación de tofos en los riñones, causando insuficiencia renal crónica.

Tal como fue explicado, la gota es causada por prolongados niveles elevados de ácido úrico sanguíneo. No obstante, no todo el que tiene ácido úrico alto desarrolla gota. Algunas personas se mantienen durante años con niveles de ácido úrico mayores a 7mg/dl y nunca presentan artritis gotosa o enfermedad renal. El porqué de esto, nadie sabe.

La gota es mucho más común en hombres y ocurre entre los 35 y 45 años. En las mujeres suele ocurrir solamente después de la menopausia.

Los principales factores de riesgo de la gota son:

Obesidad.

Hipertensión.

Trauma en las articulaciones.

Largos periodos de ayuno.

Consumo de alcohol.

Ingestión elevada de alimentos ricos en purina.

Usos de medicamentos que aumentan el ácido úrico, como diuréticos.

Los alimentos ricos en purina (ácido úrico) son:

Carnes: tocino, cerdo, vitela, cabra, cordero, menudos (hígado, corazón, riñón, lengua).

Peces y frutos del mar: salmón, sardina, trucha, bacalao, huevos de peces, caviar, marisco, ostra, camarón.

Aves: pavo y ganso.

Bebidas alcohólicas.

Alimentos con moderada cantidad de purinas (ácido úrico):

Carnes: vaca, novillo y conejo.

Aves: pollo y pato.

Frutos del mar: langosta y cangrejo.

Legumbres: frijol, garbanzo, guisante, lenteja, espárragos, setas, coliflor, espinaca.

Alimentos con niveles bajos o con ningún nivel de purina (ácido úrico):

Leche, té, café, chocolate, queso amarillo, huevo cocido, cereales como pan, pasta, torta de maíz, patata, arroz blanco, maíz, mandioca, sagú, vegetales (col, repollo, lechuga, acelga y berro), frutos secos, dulces y frutas (incluso las ácidas).

El diagnóstico de la gota se hace cuando existe un cuadro clínico típico y asociado a niveles elevados de ácido úrico. Cuando hay dudas sobre la causa de la artritis, el médico generalmente punciona el líquido de la articulación inflamada en busca de los depósitos de cristales de urato.

Tratamiento de la gota y del ácido úrico

El tratamiento de la gota se divide en dos fases: tratamiento de las crisis y la profilaxia de las crisis. La gota no tiene cura, sin embargo puede ser muy bien controlada.

a. Tratamiento de la crisis de gota

Durante la crisis de gota, el tratamiento es realizado con antiinflamatorios comunes (AINE) y/o colchicina.

La colchicina es menos tóxica que los antiinflamatorios (especialmente para los riñones y el estómago) y controla la gota eficazmente, pero puede causar efectos colaterales desagradables, como náuseas, vómitos y diarrea. Este efecto adverso está generalmente relacionado a la dosis usada, siendo menos común en dosis bajas.

En los pacientes que no toleran AINE o colchicina, una opción sería el uso de corticoides, potentes antiinflamatorios de origen esferoidal.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) debe ser evitada en la medida de lo posible, pues a pesar de tener un efecto antiinflamatorio, reduce la excreción del ácido úrico a través de los riñones.

b. Prevención de la crisis de gota

Una vez que haya cesado la crisis de gota, el tratamiento se enfoca hacia la disminución de los niveles de ácido úrico. El medicamento más usado para este objetivo es el alopurinol. Es importante resaltar que no se debe comenzar el alopurinol durante las crisis, pues existe el riesgo de empeorar el cuadro. El alopurinol durante las crisis sólo es aceptable si el paciente ya ha hecho uso crónico del mismo antes del inicio de la crisis.

Se sugiere mantener la colchicina para evitar nuevas crisis mientras los niveles de ácido úrico no hubiesen disminuido con el alopurinol. Pueden ser necesarios algunos meses de tratamiento hasta alcanzar los valores deseables.

Otra opción para bajar los niveles de ácido úrico es el probenecid, un medicamento que aumenta la eliminación a través de los riñones. El probenecid no debe ser usado en pacientes con antecedentes de cálculo renal por ácido úrico.

Desde 2008 existe un nuevo medicamento llamado Febuxostat, que sirve de alternativa para los pacientes que no pueden tomar ni alopurinol ni probenecid. El febuxostar aún no está disponible en algunos países de Latinoamérica.

Ácido úrico elevado sin síntomas / Hiperuricemia asintomática

Como la mayoría de los pacientes con ácido úrico elevado no desarrolla crisis de gota o cálculo renal, el consenso actual indica no usar alopurinol en estos casos. Sólo se inicia el tratamiento con medicamentos si hubiera un primer episodio de crisis de gota, cálculo renal, o si lo niveles de ácido úrico se encontrasen arriba de 13 mg/dl en el hombre y 10 mg/dl en la mujer.

En los casos de los pacientes con hiperuricemia asintomática se indica apenas una alteración de la dieta, a fin de evitar alimentos ricos en purinas.

Autor del artículo

Dr. Pedro Pinheiro. Médico egresado de la Universidad Federal de Río de Janeiro (UFRJ) en 2002. Diploma reconocido por la Universidad de Oporto, Portugal. Título de especialista en Medicina Interna de la Universidad del Estado de Río de Janeiro (UERJ) en 2005. Título de nefrólogo de la Universidad del Estado de Río de Janeiro (UERJ) y de la Sociedad Brasileña de Nefrología (SBN) en 2007. Título de Nefrólogo del Colegio Portugués de Nefrología.