Dímero-D

¿Cómo se utiliza?

¿Cuándo se solicita?

¿Qué significa el resultado?

¿Hay algo más que debería saber?

¿Cómo se utiliza?

Los análisis del Dímero-D se solicitan, junto a otros exámenes de laboratorio y a exploraciones por la imagen, para descartar, diagnosticar y monitorizar enfermedades y otras situaciones que causen hipercoagulabilidad, es decir una tendencia inadecuada a coagular. Una de las más frecuentes de estas situaciones es la Trombosis Venosa Profunda (TVP) que supone la formación de coágulos en las venas profundas, más frecuentemente en las piernas. Estos coágulos pueden ir aumentando mucho de tamaño y bloquear el flujo sanguíneo de las extremidades, originando hinchazón, dolor y lesión tisular. Es posible que se desprenda un trozo del coágulo (conocido como émbolo) y éste circule hacia otras partes del organismo (como el pulmón) donde el coágulo puede causar un tromboembolismo pulmonar (TEP: coágulo sanguíneo en los pulmones).

Los coágulos suelen formarse en las venas de las extremidades inferiores, auqnue también pueden formarse en otras áreas; por ejemplo, cuando los coágulos se forman en las arterias coronarias, pueden producirse infartos de miocardio (ataques al corazón). Los coágulos también pueden formarse en la pared interna del corazón o en las válvulas cardiacas, especialmente si el corazón late de manera irregular (fibrilación auricular) o si existen lesiones valvulares. Cuando existe aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) los coágulos pueden formarse en arterias gruesas. Es posible que estos coágulos se fragmenten originando émbolos capaces de bloquear arterias de otros órganos, como por ejemplo del cerebro (accidente vascular cerebral) o de los riñones. La medida del dímero-D puede también ser de utilidad en estas situaciones.

Las mediciones de Dímero-D pueden también solicitarse, con otras pruebas, para ayudar a diagnosticar una coagulación intravascular diseminada (CID). La CID es una situación aguda compleja que puede acontecer a raíz de múltiples circunstancias entre las cuales se incluyen: algunas intervenciones quirúrgicas, shock séptico, mordeduras de serpientes venenosas, enfermedad hepática y postparto (después del alumbramiento de un hijo). En la CID, los factores de la coagulación se activan para ser consumidos en diferentes partes del organismo. Esto crea múltiples coágulos sanguíneos diminutos y al mismo tiempo deja al paciente vulnerable a sangrados excesivos. Se toman medidas para dar soporte al paciente, a la vez que se aborda el problema de base y la enfermedad subyacente se resuelve. Las concentraciones de Dímero-D pueden usarse para controlar la eficacia del tratamiento de una CID.

¿Cuándo se solicita?

El Dímero-D puede solicitarse cuando un paciente presenta síntomas de TVP, como dolor en la pierna, hipersensibilidad a la presión, hinchazón, despigmentación y edema; o síntomas de TEP como dificultad para respirar, tos, y dolor torácico. El análisis de Dímero-D es especialmente útil cuando el médico piensa que existe otra causa diferente del TEP o de la TVP que explique los síntomas. Es una manera rápida y no invasiva de descartar una coagulación anormal o excesiva.

Cuando un paciente presenta síntomas de CID, como encías sangrantes, náuseas, vómitos, dolores musculares y abdominales severos, convulsiones y oliguria (excreción de orina disminuida), puede solicitarse un análisis de Dímero-D, junto a Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP), Fibrinógeno y recuento de plaquetas para contribuir a diagnosticar la situación. El Dímero-D puede también solicitarse cuando un paciente con CID está siendo tratado, para monitorizar su evolución.

¿Qué significa el resultado?

NOTA: No es posible indicar un intervalo de referencia estándar para este análisis. Dado que los valores de referencia dependen de muchos factores, incluyendo la edad del paciente, el sexo, las características de la población y el método utilizado, los resultados numéricos de los análisis tienen diferentes interpretaciones en distintos laboratorios. El informe de su laboratorio debe incluir el intervalo de referencia específico para sus análisis. Lab Test Online recomienda encarecidamente que usted comente los resultados obtenidos con su médico. Para más información concerniente a los intervalos de referencia, lea por favor Intervalos de Referencia y su Significado.

Un análisis de Dímero-D positivo indica la presencia de una concentración anormalmente elevada de productos de degradación de la fibrina en el organismo. Está indicando al médico que ha existido una formación y destrucción significativa de trombos (coágulos) en el organismo, pero no informa sobre el lugar donde está aconteciendo ni la causa. Una concentración elevada de Dímero-D puede deberse a un tromboembolismo venoso o a una CID pero también a intervenciones quirúrgicas recientes, traumatismos o infecciones. También se observan concentraciones elevadas en trastornos hepáticos, embarazo, eclampsia, enfermedad cardiaca y algunos cánceres.

Una concentración normal de Dímero-D indica que con mucha probabilidad no se padece ninguna situación aguda o enfermedad que esté originando una formación y destrucción anormal de coágulos. El criterio más aceptado es que un Dímero-D negativo reviste la mayor utilidad y validez cuando el análisis se realiza en pacientes considerados de bajo riesgo. La prueba se utiliza para ayudar a descartar la formación de coágulos como causa de los síntomas.

El análisis de Dímero-D se recomienda como una prueba complementaria. No debería ser la única prueba empleada para diagnosticar una enfermedad o una situación patológica. Tanto los resultados aumentados como los normales de Dímero-D pueden requerir un seguimiento y conducir a la solicitud de pruebas adicionales.

¿Hay algo más que debería saber?

El tratamiento anticoagulante puede causar un resultado de Dímero-D falsamente negativo. Existen varios métodos de análisis diferentes para el Dímero-D. La mayoría de los análisis  que proporcionan resultados cuantitativos se realizan en laboratorios hospitalarios, mientras que los que proporcionan resultados cualitativos se realizan junto al paciente.

Las concentraciones de Dímero-D pueden elevarse en ancianos y pueden hallarse resultados falsamente positivos. en pacientes con concentraciones elevadas de factor reumatoide (una proteína que se encuentra en pacientes con artritis reumatoide). La presencia de triglicéridos en cantidades elevadas, lipemia (una gran cantidad de grasas en la sangre que puede ser debida a la ingesta de una comida rica en grasas previamente a la realización de la prueba) y bilirrubina pueden también originar resultados falsamente positivos, de la misma manera que lo puede causar una hemólisis por una obtención y manipulación incorrecta de la muestra.

Displasia.

Displasia es una anormalidad en el aspecto de las células debido a alteraciones en el proceso de maduración de las mismas. Las células displásicas han experimentado proliferación y alteraciones atípicas que afectan a su tamaño, forma y organización. Esto puede ser indicativo de que se encuentran en una fase de evolución temprana hacia la transformación en una neoplasia. Por lo tanto la displasia es un cambio pre-neoplásico o precanceroso.

Este crecimiento anormal se restringe a la capa epitelial, no invadiendo el tejido más profundo. Aunque la displasia puede desaparecer espontáneamente, es posible extirparla mediante cirugía, métodos qúimicos, el calor quemante láser, o aplicación de frio (crioterapia).

Estos cambios pueden ser reversibles, y al desaparecer la causa inductora, el epitelio puede volver a la normalidad. Los cambios displásicos de los tejidos están considerados como precursores del cáncer.

• La forma más conocida de displasia son las lesiones precursoras del cáncer de cuello de utero. Esta lesión es originada por una infección con el VPH (virus del papiloma humano). La displasia cervical es casi siempre insospechada por la mujer. Es descubierta generalmente por un examen de investigación (prueba de Papanicolaou). El propósito de esta prueba es diagnosticar la enfermedad temprano, mientras que sigue estando en la fase de la displasia es fácil de curar.

• Otro ejemplo de displasia sería la relacionada con el epitelio de la laringe. Según su grado de alejamiento de un tejido normal se las divide según la clasificación Smurra M. en leve, moderada, intensa o severa.

También se utiliza el término displasia para expresar la anomalia en el desarrollo de un órgano. Dependiendo del órgano afectado puede hablarse de displasia brocopulmonar, displasia dental, displasia congénita de cadera, displasia facial, displasia timica, etc. Estas anomalias no tienen relacion alguna con el cancer ni son alteraciones premalignas.

• Displasia arritmogénica. Afecta al corazón.

Artículo principal: Displasia arritmogénica

• Displasia broncopulmonar.

Artículo principal: Displasia broncopulmonar

• Displasia congénita de cadera o subluxación de cadera es la dislocación, subluxación o luxación de la cadera al nacer o en los primeros meses de vida. La displasia es una anomalía en la cavidad que recibe al hueso femoral. Es por lo tanto una anomalía en el cotilo femoral (lugar de la cadera donde se produce la articulación del fémur en la cavidad de los huesos pélvicos).

Artículo principal: Displasia congénita de cadera

• Displasias ectodérmicas. Son un conjunto de enfermedades de origen genético en las que se afecta el desarrollo del ectodermo en el embrión. Las manifestaciones afectan a piel, glándulas sudoríparas, pelo, uñas y dientes.
• Displasia epifisaria múltiple. Enfermedad genética que afecta el crecimiento y remodelación del hueso

Artículo principal: Displasia epifisaria múltiple

• Displasia fibrosa poliostótica. Rara enfermedad de origen genético que afecta a los huesos y la piel.

Artículo principal: Displasia fibrosa poliostótica

• Displasia renal multiquística. Aparición de múltiples quistes de diversos tamaños durante el desarrollo fetal del riñón.

Artículo principal: Displasia renal multiquistica.

Anemia Megaloblástica.

Los estados megaloblásticos se deben a la síntesis defectuosa de ADN. La síntesis de ARN continúa y, como resultado, se produce un aumento de la masa y la maduración citoplasmáticas. La circulación recibe hematíes macroovalocíticos y todas las células presentan dispoyesis, caracterizada porque la maduración citoplasmática es mayor que la nuclear, produciéndose el megaloblasto en la médula. La dispoyesis incrementa la destrucción intramedular de las células (eritropoyesis ineficaz), originándose hiperbilirrubinemia indirecta e hiperuricemia. Como están afectadas todas las líneas celulares, además de la anemia, pueden aparecer leucopenia y trombocitopenia, aunque suelen tardar en desarrollarse. Otro hallazgo característico del estado megaloblástico lo constituye la reticulocitopenia debida a la producción defectuosa de hematíes. La hipersegmentación de los neutrófilos polimorfonucleares también es un hallazgo típico, cuyo mecanismo de producción se desconoce. Además del reconocimiento morfológico de los cambios megaloblásticos, puede utilizarse la prueba de supresión de desoxiuridina para demostrar la síntesis defectuosa de ADN a nivel bioquímico.

Los mecanismos más frecuentes que causan estados megaloblásticos incluyen la utilización deficitaria o defectuosa de vitamina B₁₂ o ácido fólico, los fármacos citotóxicos (generalmente antineoplásicos o inmunodepresores) que alteran la síntesis de ADN y una forma neoplásica autónoma rara, el síndrome de Di Guglielmo,que se considera una mielodisplasia en transformación a leucemia mieloide aguda. La identificación de la etiología y de los mecanismos fisiopatológicos de las anemias megaloblásticas resulta crucial.

Anemia por déficit de vitamina B₁₂

La molécula de vitamina B₁₂ consta del nucleótido 5,6-dimetilbencimidazol unido en ángulo recto con un anillo tetrapirrólico con un átomo de cobalto (el núcleo corrínico). En la naturaleza existen diversas cobalaminas (componentes de la vitamina B₁₂) que sólo varían en el radical unido al átomo de cobalto .

La metilcobalamina (MeCbl) y la adenosilcobalamina (AdoCbl), dos coenzimas de cobalamina fisiológicas, realizan las funciones bioquímicas de la B₁₂. La MeCbl actúa en el metabolismo del ácido nucleico y es el cofactor que interviene en la síntesis de ADN defectuoso. La AdoCbl sirve como un sistema de recogida para el catabolismo de los aminoácidos alifáticos, las membranas lipídicas y los precursores de propionato y es posible que sea el cofactor implicado en la síntesis y reparación de la mielina alterada.

La vitamina B₁₂ está presente en la carne y los alimentos con proteínas animales. Su absorción es compleja; se lleva a cabo en el íleon terminal y requiere la presencia de factor intrínseco, una secreción de las células parietales de la mucosa gástrica, para transportar la vitamina a través de la mucosa intestinal. La vitamina B₁₂ alimentaria se une a proteínas fijadoras (fijadoras R) de la saliva que protegen a la B₁₂ en el medio ácido gástrico. Cuando este complejo B₁₂ (B₁₂-fijadoras R) se introduce en el intestino delgado, unas enzimas pancreáticas lo escinden y la vitamina B₁₂ se une al factor intrínseco.

La vitamina B₁₂ está presente en el plasma como MeCbl, 5´-desoxiAdoCbl e hidroxicobalamina, unida a proteínas específicas, las transcobalaminas I y II. La transcobalamina I es una forma de depósito, en tanto que la transcobalamina II es la proteína transportadora de B₁₂ fisiológica. La concentración plasmática normal de vitamina B₁₂ oscila entre 200 y 750 pg/ml (150-550 pmol/l), lo que sólo representa alrededor del 0,1% del contenido total del organismo, la mayoría del cual se localiza en el hígado. La excreción es principalmente biliar y, en menor grado, renal. La pérdida diaria total es de 2-5 mg; se produce cierta reutilización enterohepática.

Debido a la lenta tasa de utilización y a los considerables depósitos de vitamina B₁₂, su deficiencia (depósitos tisulares <0,1 mg y valor sérico <150 pg/ml [110 pmol/l]) tarda en aparecer entre varios meses y años. Los depósitos hepáticos de B₁₂ suelen bastar para satisfacer las necesidades fisiológicas durante 3-5 años en ausencia de factor intrínseco y de meses a un año en ausencia de capacidad de reabsorción enterohepática. No obstante, cuando los depósitos hepáticos son limitados y la demanda por el crecimiento es elevada, las alteraciones hematológicas y neurológicas pueden aparecer con mayor rapidez (p. ej., niños lactantes de madres vegetarianas).

Etiología y fisiopatología

La disminución de la absorción de vitamina B₁₂ es el principal mecanismo fisiopatológico y puede deberse a varios factores. La anemia causada por deficiencia de vitamina B₁₂ también suele denominarse anemia perniciosa. Clásicamente, el término anemia perniciosa expresa la deficiencia de B₁₂ producida por pérdida de la secreción de factor intrínseco. La competencia por la vitamina B₁₂ disponible y la escisión del factor intrínseco pueden ocurrir en el síndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B₁₂) o en las infestaciones por cestodos. Las áreas de absorción ileal pueden faltar de forma congénita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o resección quirúrgica. Causas menos frecuentes de disminución de la absorción de B₁₂ incluyen la pancreatitis crónica, los síndromes de malabsorción, la administración de ciertos fármacos (p. ej., quelantes orales del calcio, ácido aminosalicílico, biguanidas), la ingestión inadecuada de B₁₂ (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B₁₂ en el hipertiroidismo de larga duración. Una causa muy habitual de deficiencia de B₁₂ en la población anciana es la absorción inadecuada de B₁₂ unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B₁₂ pura se absorbe, pero la liberación y la absorción de la B₁₂ unida a alimentos son defectuosas.

La enfermedad sistémica combinada hace referencia a los cambios degenerativos que se producen en el sistema nervioso. Los cambios degenerativos en la sustancia blanca cerebral y en los nervios periféricos afectan tanto a los axones como a las vainas de mielina y suelen preceder a las alteraciones de las columnas posteriores y los tractos corticoespinales. Las neuronas corticales también pueden degenerar, aunque las alteraciones neuronales son menores en comparación con las que se observan en los tractos mielinizados. En ocasiones se afectan los nervios ópticos.

Síntomas y signos

La anemia generalmente se desarrolla de manera insidiosa y progresiva a medida que se agotan los depósitos hepáticos de B₁₂. A menudo, es más intensa de lo que cabría esperar por los síntomas, porque su lenta evolución permite una adaptación fisiológica. En ocasiones se palpan esplenomegalia y hepatomegalia. Pueden estar presentes diversas manifestaciones GI, como anorexia, estreñimiento y diarrea intermitentes y dolor abdominal mal localizado. La glositis, descrita generalmente como una quemazón sobre la lengua, puede ser un síntoma temprano. Es frecuente una pérdida de peso considerable. Un signo raro es la FOD que responde con rapidez al tratamiento con B₁₂.

Puede haber afectación neurológica incluso en ausencia de anemia. Este hecho se comprueba sobre todo en pacientes mayores de 60 años. Los nervios periféricos son los que se afectan con mayor frecuencia, seguidos de la médula espinal. Los síntomas neurológicos preceden algunas veces a las alteraciones hematológicas (e incluso ocurren en su ausencia, en especial si se ha administrado ácido fólico).

En las fases iniciales se detecta una pérdida periférica de la sensibilidad posicional y vibratoria en las extremidades, junto con debilidad leve o moderada y pérdida de reflejos. En fases posteriores aparecen espasticidad, signo de Babinski, mayor pérdida de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria en las extremidades inferiores y ataxia. La sensibilidad táctil, algésica y térmica se alteran con menos frecuencia. Las extremidades superiores se afectan más tarde y con menos regularidad que las inferiores. Algunos pacientes también muestran irritabilidad y depresión moderada. Puede desarrollarse ceguera para los colores azul y amarillo. En los casos avanzados puede surgir paranoia (demencia megaloblástica), delirio, confusión, ataxia espástica y, en ocasiones, hipotensión postural.

Diagnóstico y datos de laboratorio

La enfermedad sistémica combinada debe diferenciarse de las lesiones medulares compresivas y de la esclerosis múltiple. El diagnóstico precoz es fundamental, ya que los defectos neurológicos se vuelven irreversibles cuando persisten durante meses o años.

La anemia es macrocítica, con un VCM >100 fl. En la extensión se aprecia macroovalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis. Como es de esperar, la ADE es elevada. Es frecuente la aparición de cuerpos de Howell-Jolly (fragmentos residuales del núcleo). A menos que el paciente haya sido tratado, existe reticulocitopenia. La hipersegmentación de los granulocitos es uno de los primeros hallazgos; la neutropenia se desarrolla con posterioridad. Se observa trombocitopenia en aproximadamente la mitad de los casos graves, y las plaquetas a menudo tienen formas extrañas y tamaños desiguales. En la médula ósea se aprecian hiperplasia eritroide y cambios megaloblásticos. La bilirrubina indirecta sérica puede estar elevada como consecuencia de la eritropoyesis ineficaz y la supervivencia reducida de los hematíes defectuosos. La LDH sérica suele estar muy aumentada, lo que refleja la hematopoyesis ineficaz y el incremento de la hemólisis. La ferritina sérica está generalmente elevada (>300 ng/ml), lo cual concuerda con la existencia de hemólisis.

El método empleado con mayor frecuencia para establecer el déficit de B₁₂ como causa de la megaloblastosis es la determinación de la vitamina B₁₂ sérica. Si bien pueden surgir valores falsos negativos, en general, niveles inferiores a 150 pg/ml (<110 pmol/l) indican, con fiabilidad, la existencia de déficit de B₁₂. Habitualmente, la anemia o las alteraciones neurológicas son evidentes con niveles de B₁₂ menores de 120 pg/ml (<90 pmol/l). En circunstancias limítrofes (150-250 pg/ml [110-180 pmol/l) y cuando la sospecha clínica sugiere la existencia de una deficiencia de B₁₂, el análisis de B₁₂ debe complementarse con otras pruebas. La deficiencia tisular de B₁₂ ocasiona aciduria metilmalónica (y propiónica); en consecuencia, la medición del ácido metilmalónico en suero es una prueba muy sensible para detectar el déficit de B₁₂. Este análisis se ha convertido en la prueba de elección para el diagnóstico en caso de sospechar posibles valores falsos negativos, sobre todo en los ancianos, de los que el 5-10% tienen valores séricos de B₁₂ normales a pesar de los indicios de deficiencia tisular. Un análisis menos habitual consiste en la determinación del contenido de transcobalamina II-B₁₂, que identifica un equilibrio negativo de B₁₂cuando la transcobalamina II-B₁₂ es menor de 40 pg/ml (<30 pmol/l).

Una vez confirmada la deficiencia de B₁₂, debe identificarse el mecanismo fisiopatológico responsable. Pueden detectarse autoanticuerpos contra las células parietales gástricas en el 80-90% de los pacientes con anemia perniciosa. Más importantes para el diagnóstico son los anticuerpos contra el factor intrínseco, que pueden hallarse en el suero de la mayoría de los pacientes. La determinación de anticuerpos antifactor intrínseco puede realizarse si el paciente no ha tomado B₁₂ en los cinco días precedentes. La mayoría de los pacientes con anemia perniciosa presentan aclorhidria. Los análisis gástricos demuestran un pequeño volumen de secreciones gástricas (aquilia gástrica) con un pH >6,5; la aclorhidria se confirma si el pH se eleva a 6,8-7,2 tras la administración de histamina. El origen de la anemia perniciosa típica es la ausencia de secreción de factor intrínseco; éste debe determinarse en la secreción gástrica independientemente del pH, dado que puede existir una secreción discordante de ácido y de factor intrínseco.

La prueba de Schilling mide la absorción de vitamina B₁₂ radiactiva con factor intrínseco y sin él. Es muy útil para establecer el diagnóstico en pacientes que han sido tratados y están en remisión clínica, pero en los que existen dudas respecto a la validez del diagnóstico. La prueba se realiza mediante la administración v.o. de vitamina B₁₂ marcada radiactivamente, seguida al cabo de 1-6 h de una dosis "de refuerzo" parenteral (1.000 mg) de B₁₂ para evitar el depósito hepático de la B₁₂radiactiva; a continuación se determina el porcentaje de material radiactivo en la orina de 24 h (valor normal >9% de la dosis administrada). Una excreción urinaria reducida (<5% si la función renal es normal) indica una disminución de la absorción de vitamina B₁₂. Esta prueba (Schilling I) puede repetirse (Schilling II) empleando cobalto radiactivo unido a factor intrínseco de origen porcino. La corrección de una excreción previamente reducida sugiere que la ausencia de factor intrínseco es el mecanismo fisiopatológico responsable de los valores bajos de vitamina B₁₂. Finalmente, la incapacidad para corregir la excreción indica un mecanismo de malabsorción GI (p. ej., esprue). Puede practicarse una prueba de Schilling III tras la administración de un antibiótico oral durante 2 sem. Como la prueba produce repleción de vitamina B₁₂, debe practicarse tras finalizar todos los estudios y ensayos terapéuticos. La prueba de Schilling no mide la absorción de B₁₂ unida a los alimentos, por lo que no detecta los defectos de liberación de esta fracción de la vitamina en los pacientes ancianos.

Debido al aumento de la incidencia de cáncer gástrico en los pacientes con anemia perniciosa, es aconsejable practicar radiografías GI en el momento del diagnóstico. Éstas también pueden descartar otras causas de anemia megaloblástica (p. ej., divertículos o asas ciegas intestinales o los patrones característicos del intestino delgado que aparecen en el esprue). Debe realizarse una vigilancia posterior cuando los hallazgos clínicos (p. ej., síntomas, prueba de sangre oculta en heces positiva) sugieren un cambio en el estado del estómago; el papel de la endoscopia o las radiografías periódicas no está completamente definido.

Anemia por déficit de ácido fólico

Numerosos tejidos vegetales y animales contienen ácido fólico (ácido pteroilglutámico, folacina) como metil o formil poliglutamatos reducidos . En la forma tetrahidrato, los folatos actúan como coenzimas en procesos en los que existe transferencia de una unidad de carbono (p. ej., en la biosíntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos), en conversiones de aminoácidos (p. ej., de histidina a ácido glutámico a través del ácido formiminoglutámico) y en la síntesis y utilización de formatos.

La absorción se lleva a cabo en el duodeno y el yeyuno proximal. En las células epiteliales, los poliglutamatos de los alimentos se reducen hasta dihidrofolatos y tetrahidrofolatos. Se unen a proteínas y se transportan como metiltetrahidrofolato. Los valores séricos oscilan entre 4 y 21 ng/ml (9-48 nmol/l) y son un fiel reflejo de la ingestión dietética. El folato eritrocitario (valores normales, 225-640 ng/ml de sangre total [510-1.450 nmol/l], corregido a un Hto del 45%) constituye un indicador más adecuado del estado tisular de folato. El folato total del organismo se aproxima a 70 mg, localizándose la tercera parte en el hígado. Alrededor del 20% del folato ingerido se excreta sin haberse absorbido, junto con 60-90 mg/d no reabsorbidos por la bilis.

Etiología y fisiopatología

La cocción prolongada destruye los folatos, que son abundantes en ciertos alimentos como vegetales de hoja verde, levaduras, hígado y setas. En ausencia de ingestión, los depósitos hepáticos sólo proporcionan suministro durante 2-4 meses. Es habitual la ingestión dietética limitada de ácido fólico. El alcohol interfiere en su metabolismo intermediario, absorción intestinal y circulación enterohepática. Por esta razón, las personas que siguen una dieta carencial (p. ej., "té y tostadas", alcohólicos crónicos) son propensas a desarrollar una anemia macrocítica por déficit de folato, al igual que aquellos que padecen una hepatopatía crónica. Dado que el feto obtiene el ácido fólico por suministro materno, las mujeres gestantes son susceptibles de desarrollar una anemia megaloblástica.

La malabsorción intestinal es otra causa frecuente de deficiencia de folato. En el esprue tropical, la malabsorción es secundaria a la atrofia de la mucosa intestinal resultante de la carencia de ácido fólico, por lo que incluso dosis mínimas suelen corregir la anemia y la esteatorrea. El déficit de folato puede desarrollarse en pacientes tratados con anticonvulsivantes o anticonceptivos orales durante períodos prolongados debido a la disminución de la absorción, así como en individuos en tratamiento con antimetabolitos (metotrexato) y fármacos antimicrobianos (p. ej., trimetoprim/sulfametoxazol) que alteran el metabolismo del folato. Finalmente, el aumento de la demanda de folato se produce en la gestación y la lactancia, en las anemias hemolíticas crónicas (sobre todo congénitas), en la psoriasis y en la diálisis crónica.

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas principales son las propias de la anemia. La deficiencia de folato es indistinguible de la de vitamina B₁₂ por los hallazgos en sangre periférica y en médula ósea, pero no se observan las lesiones neurológicas propias del déficit de B₁₂. El folato es fundamental en la formación del sistema nervioso durante los períodos fetal y neonatal. Cuando no se ingiere folato durante el embarazo pueden surgir defectos del tubo neural con alteraciones neurológicas graves. Otros síntomas neurológicos poco frecuentes (síndrome de piernas inquietas del embarazo) también se han relacionado con la deficiencia de folato. La principal prueba de laboratorio para diferenciar esta deficiencia de otras formas clínicas de anemia megaloblástica consiste en medir la depleción de folato. Concentraciones séricas de ácido fólico <4 ng/ml (<9 nmol/l) sugieren deficiencia; el hallazgo de valores bajos de folato eritrocitario (valores normales, 225-600 ng/ml [510-1.360 nmol/l]) confirma el déficit tisular. (El intervalo de normalidad depende del método de laboratorio empleado.) Ambas determinaciones presentan resultados falsos positivos y falsos negativos. Como consecuencia, la medición de homocisteína sérica proporciona el mejor dato sugestivo de deficiencia tisular. No obstante, dado que la B₁₂ utiliza la misma vía, deben determinarse el ácido metilmalónico y la homocisteína. Un valor normal de ácido metilmalónico con una cifra elevada de homocisteína confirma el diagnóstico de déficit de folato.


dispoyesis: anomalía en la maduración de todos los tipos celulares. En la anemia macrocítica megaloblástica el VCM es mayor de 110 fentolitros y las células presentan una mayor maduración citoplasmática que nuclear (dispoyesis).

Generalidades de la Anemia Megaloblástica.

 

¿Qué es la anemia megaloblástica?

La anemia megaloblástica, también llamada anemia perniciosa, es un tipo de anemia caracterizada por la presencia de glóbulos rojos muy grandes. Además del gran tamaño de estos glóbulos, su contenido interno no se encuentra completamente desarrollado. Esta malformación hace que la médula ósea fabrique menos células y algunas veces éstas mueren antes de los 120 días de su expectativa de vida. En vez de ser redondos o en forma de disco, los glóbulos rojos pueden ser ovalados.

¿Cuáles son las causas de la anemia megaloblástica?

Existen diversas causas para la anemia megaloblástica, pero la más común en los niños es la deficiencia vitamínica de ácido fólico y la vitamina B12. Las siguientes son otras causas de la anemia megaloblástica:

Enfermedades del aparato digestivo

Algunas enfermedades del tracto digestivo bajo pueden originar una anemia megaloblástica. Entre éstas se encuentra la enfermedad celíaca, la enteritis infecciosa crónica y las fístulas enteroentéricas. La anemia perniciosa es una clase de anemia megaloblástica provocada por la incapacidad del organismo de absorber la vitamina B12 debido a la falta de factor intrínseco en las secreciones gástricas (estomacales). El factor intrínseco permite la absorción 

de la vitamina B12.

Malabsorción

La malabsorción congénita hereditaria del folato, problema genético en el que los bebés no pueden absorber ácido fólico en sus intestinos, puede originar una anemia megaloblástica. Esto requiere un tratamiento intensivo precoz para prevenir problemas a largo plazo como el retraso mental.

Deficiencia de ácido fólico inducida por medicamentos

Determinados medicamentos, específicamente los que previenen las crisis convulsivas, como la fenitoína, la primidona y el fenobarbital, pueden alterar la absorción de ácido fólico. La deficiencia puede normalmente ser tratada con un suplemento dietario.

Deficiencia de ácido fólico

El ácido fólico es una vitamina B necesaria para la producción de glóbulos rojos normales. El ácido fólico está presente en alimentos como los vegetales verdes, el hígado y la levadura. También es producido sintéticamente e incorporado a muchos productos alimenticios.

¿Cuáles son los síntomas de la anemia megaloblástica?

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la anemia. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

• Palidez anormal o pérdida de color en la piel
• Disminución del apetito
• Irritabilidad
• Falta de energía o cansancio injustificado (fatiga)
• Diarrea
• Dificultad para caminar
• Entumecimiento u hormigueo en pies y manos
• Lengua lisa y sensible
• Debilidad muscular

Los síntomas de la anemia megaloblástica pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas médicos. Siempre consulte al médico de su hijo para el diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica la anemia megaloblástica?

Puede suponerse la presencia de la anemia megaloblástica a partir de los datos generales obtenidos de los antecedentes médicos y el examen físico completos. Además, se pueden realizar diversos análisis de sangre para confirmar el diagnóstico. Si se cree que la anemia megaloblástica es causada por un problema del tracto digestivo, se pueden realizar estudios con bario.

El tratamiento de la anemia megaloblástica:

El tratamiento específico para la anemia megaloblástica será determinado por el médico de su hijo basándose en lo siguiente:

• La edad de su hijo, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
• La gravedad de la anemia
• La causa de la anemia
• La tolerancia de su hijo a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
• Las expectativas para la evolución de la anemia
• Su opinión o preferencia

El tratamiento suele requerir que su hijo tome un suplemento dietario de ácido fólico oral durante dos o tres meses como mínimo. Si el trastorno es originado por un problema de absorción en el tracto digestivo, es posible que se deba tratar este problema en primer lugar.

Los alimentos que son ricos en ácido fólico incluyen los siguientes:

• El jugo de naranja
• Las naranjas.
• La lechuga romana.
• Las espinacas.
• El hígado.
• El arroz.
• La cebada.
• Los brotes.
• El germen de trigo.
  * Los frijoles de soya.
• Los vegetales de hojas verdes.
• Los frijoles.
• El maní.
• El brócoli.
• Los espárragos.
• Los chícharos.
• Las lentejas.
• El germen de trigo.
• Los garbanzos.

Los alimentos que son ricos en ácido fólico y vitamina B12 incluyen los siguientes:

• Los huevos.
• La carne.
• Las aves.
• La leche.
• Mariscos
• Los cereales enriquecidos.

SICKLEMIA.

MÉTODO METABISULFITO DE SODIO 2%:

GENERALIDADES:

La anemia drepanocitica o anemia falciforme es una enfermedad homocigota de la hemoglobina “S”, en el cual el Ácido Glutámico del aminoácido en la sexta posición sobre la cadena beta es sustituido por la Valina. La sustitución se realiza en la superficie de la molécula que conlleva al cambio de la carga y por lo tanto de movimiento electroforetico.

La HbS es libremente soluble, cuando se encuentra completamente oxigenada, al eliminarla ocurre la polimerización de la Hb anormal formando tactoides rígidos que deforman la célula  dándole la forma de hoz o media luna. Existen varios métodos para su determinación:

• Método de metabisulfito de sodio al 2%
• Método de solubilidad en tubo
• Test cualitativo de siclindex

METODOLOGIA:

Los estudiantes  obtendrán sangre venosa recogida en EDTA y realizaran la determinación de sicklemia por el método de metabisulfito de sodio.

MATERIALES Y REACTIVOS:

• Elementos de bioseguridad y de identificación
• Jeringas de 5 cc. -torniquete
• Laminas  portaobjeto y laminillas cubreobjeto
• Metabisulfito de sodio al 2%
• Vaselina o parafina

  METODO DE METABISULFITO DE SODIO AL 2%:

FUNDAMENTO:

La sangre se mezcla con metabisulfito de sodio al 2%, un agente reductor fuerte que desoxigena la hemoglobina  formando células falciformes en presencia de hemoglobina “S”.

REACTIVOS:

• Metabisulfito de sodio ….. 0.2 gr
• Agua destilada……………10 ml

MUESTRA:

Sangre venosa en EDTA

PROCEDIMIENTO:

1-    Poner  4 gotas de metabisulfito de sodio al 2% en un tubo pequeño.

2-    Añadir 2 gotas de sangre a la solución de metabisulfito de sodio al 2% y  mezclar muy bien.

3-    Cubrir la mezcla con un cubreobjeto.

4-    Extraer el remanente con una gasa o con un papel de filtro ejerciendo una suave presión sobre el cubreobjeto. Sellar alrededor de la lámina con parafina o vaselina.

5-    Examinar la preparación para buscar células falciformes inmediatamente, a los 30 minutos, a la hora y a las dos horas.

6-    El  resultado positivo se determina por la presencia de  células falciformes dentro de este tiempo, como resultado presuntivo.

7-    La lectura definitiva se realiza a las 24 horas.

Nota; Debe montarse un control positivo y un control negativo.

CAUSAS DE ERROR:

Falsos negativos:

1-Cantidad de HbS pequeña –menor de 7%

2-Deterioro del agente reductor

3-Exceso de muestra

4-Burbujas debajo del cubreobjetos

Falsos positivos

1. Desecamiento de la lámina

Anemia de células falciformes o anemia drepanocítica.

La anemia de células falciformes o anemia drepanocítica, es unahemoglobinopatía, enfermedad que afecta la hemoglobina, unaproteína que forma parte de los glóbulos rojos y se encarga del transporte del oxígeno. Es de origen genético y se da por la sustitución de un aminoácido en su conformación, esto provoca que a baja tensión de oxígeno la hemoglobina se deforme y el eritrocitoadquiera apariencia de una hoz; la nueva forma provoca dificultad para la circulación de los glóbulos rojos, por ello se obstruyen los vasos sanguíneos y causan síntomas como dolor en las extremidades. Los glóbulos rojos también padecen de una vida más corta provocando anemia por no ser reemplazados a tiempo.

Fisiología


La función de las moléculas de hemoglobina contenidas en los hematíes es transportar el oxígeno desde los pulmones hasta los órganos y tejidos del organismo. En la anemia falciforme, la hemoglobina que contienen los glóbulos es un tipo llamado hemoglobina S. Después de que estas moléculas entregan su oxígeno, algunas de ellas se agregan formando fibras poliméricas, que deforman el hematíe, de modo que pierde elasticidad y toma una forma alargada y encorvada (falciforme, en forma de hoz).

 

Fisiopatología

A diferencia de los hematíes normales, que generalmente son bicóncavos, con una forma similar a la de una rosquilla, los glóbulos rojos falciformes no pueden pasar a través de los capilares y las vénulas. Se asocian unos con otros, quedan enganchados debido a su forma curvada y causan obstrucciones en los vasos, lo que producirá episodios periódicos de molestias. Debido también a sus extremos puntiagudos, pueden llegar a desgarrar las paredes de los vasos. A diferencia de los hematíes normales, que duran unos 120 días en la corriente sanguínea, los falciformes son elimnados después de sólo unos 10 o 20 días y, como no pueden reponerse con suficiente rapidez, la sangre tiene insuficiencia permanente de glóbulos rojos, causando una enfermedad conocida como anemia.

Etiología


Gen autosómico recesivo. Modo de herencia entre dos portadores de un gen autosómico recesivo y monogénico.

La anemia de células falciformes es una enfermedad genética autosómica recesiva resultado de lasustitución de adenina por timina en el gen de laglobina beta, ubicado en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valinaen la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S. Debido al cambio de ese aminoácido, las moléculas de hemoglobina se agregan formando fibras y dándole al hematíe esa forma de hoz.

La transformación del eritrocito se produce cuando no transporta oxígeno, pues con oxihemoglobina, el glóbulo tiene la forma clásica bicóncava.

Genética
La transmisión génica se debe a un gen recesivo; así pues:

Los individuos homocigóticos recesivos (ss) sólo producen globina beta conteniendo valina. El número de hematíes falciformes alcanza todo el tracto venoso y cualquier esfuerzo podría provocarles la muerte. Afecta a 4 por cada mil individuos de la población afroamericana.

Los individuos heterocigóticos (AS) fabrican la mitad de globina beta con ácido glutámico y la mitad con valina, de tal manera que sólo una centésima parte de sus eritrocitos son células falciformes. Pueden llevar una vida bastante más normal, aunque no les es muy recomendable hacer grandes esfuerzos. Padecen una leve anemia a veces incluso inapreciable. Afecta al 8% de la población afroamericana.

Los estudios muestran que en las zonas donde el paludismo era un problema, los individuos que heredaban un solo alelo de la hemoglobina S -y que por tanto eran portadores del rasgo de la célula falciforme- tenían una ventaja para sobrevivir; a diferencia de los individuos con genes de hemoglobina normales. A medida que las poblaciones iban migrando de un lugar a otro, la transformación de la célula falciforme se extendió a otras zonas del Mediterráneo y de allí al Oriente Medio, y finalmente al hemisferio occidental (a causa, entre otras cosas del mercado de esclavos negros).

En los Estados Unidos y otros países en los que el paludismo no es un problema, el gen de la hemoglobina falciforme no constituye ya una ventaja para sobrevivir. En cambio, puede ser una seria amenaza para los hijos del portador, ya que estos pueden heredar dos genes anormales de hemoglobina falciforme y entonces desarrollar anemia falciforme homocigótica.

SíntomasLos síntomas más comunes en los afectados son:

Aumento del número de pulsaciones y de la longitud de las fibras cardíacas, lo que conlleva riesgo deinsuficiencia cardíaca.

Mareos frecuentes.

Disminución del número de hematíes, debido a su extrema fragilidad.

Anoxia de tejidos, provocada por el esfuerzo.

Obstrucción y desgarro de venas.

Disminución de hemoglobina.

En niños es más común la Dactilitis

Crisis vaso-oclusivas

ciclo PHVA.

El ciclo PHVA es una herramienta de la mejora continua, presentada por Deming a partir del año 1950, la cual se basa en un ciclo de 4 pasos: Planificar (Plan), Hacer (Do), Verificar (Check) y Actuar (Act). Es común usar esta metodología en la implementación de un sistema de gestión de la calidad, de tal manera que al aplicarla en la política y objetivos de calidad así como la red de procesos la probabilidad de éxito sea mayor.

Los resultados de la implementación de este ciclo permiten a las empresas una mejora integral de la competitividad, de los productos y servicios, mejorando continuamente la calidad, reduciendo los costes, optimizando la productividad, reduciendo los precios, incrementando la participación del mercado y aumentando la rentabilidad de la empresa.

PLANEAR

Es establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las políticas de la organización.

1. Identificar servicios

2. Identificar clientes

3. Identificar requerimientos de los clientes 

4. Trasladar los requerimientos del cliente a especificaciones 

5. Identificar los pasos claves del proceso (diagrama de flujo) 

6. Identificar y seleccionar los parámetros de medición 

7. Determinar la capacidad del proceso 

8. Identificar con quien compararse (benchmarks) (5.1 de ISO 9004)

HACER

Implementación de los procesos.

Identificar oportunidades de mejora 

Desarrollo del plan piloto

Implementar las mejoras

VERIFICAR

Realizar el seguimiento y medir los procesos y los productos contra las políticas, los objetivos y los requisitos del producto e informar sobre los resultados.

Evaluar la efectividad 

ACTUAR

Tomar acciones para mejorar continuamente el desarrollo de los procesos.

1. Institucionalizar la mejora y-o volver al paso de Hacer 

APLICANDO EL PHVA EN LA IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN UNA EMPRESA DE SERVICIOS, TENEMOS:

La definición de la red de procesos, la política de calidad y los objetivos, se define el Representante de Gerencia, y el aseguramiento de los procesos.

En el Hacer se hace la implementación de lo definido en la planeación, es decir, toda la Organización se alinea de acuerdo a las definiciones, se conforman equipos de trabajo para que documenten los procesos con el enfoque de PHVA y con una metodología definida.

En el Verificar, se aplica el subproceso de Revisiones de Gerencia y Auditorias internas de Calidad.

En el Actuar, se aplica el subproceso de Acciones correctivas, preventivas y planes de mejoramiento como consecuencia de unos informes de auditorias, adicionalmente se aplica la metodología para análisis y solución de problemas a aquellos subprocesos que necesitan un mejoramiento continuo para luego incorporarlos en los subprocesos y convertirlos nuevamente como parte del día a día.

No es posible realizar con calidad una actividad, proceso, producto o servicio, si se viola alguno de los pasos del ciclo.

Podría decirse que la metodología PHVA no da lugar a fisuras en cuanto su propósito: se define una meta y dejándose llevar por la sabiduría contenida en cada etapa, se llega a cumplirla quitando del camino los obstáculos (no conformidades) que se interpongan, ya sean humanos, materiales o financieros. Si el objetivo es realista y considera las variables del entorno, entonces siguiendo la estrategia del Ciclo de la Calidad, la probabilidad de éxito es mayor. No debe olvidarse que en cada paso habrá que realizar acciones tácticas y operativas para seguir adelante con dominio.