TRIPANOSOMIASIS

Las tripanosomiasis humanas son producidas por protozoos flagelados de la familia Trypanosomatidae y transmitidas por artrópodos hematófagos. Existen dos enfermedades distintas con localizaciones demográficas diferentes, la americana y la africana.

A) TRIPANOSOMIASIS AMERICANA

Llamada también Enfermedad de Chagas, producida por Tripanosoma cruzi y transmitida por insectos de la familia Reduviidae. Los parásitos infectantes salen en las deyecciones del vector y pueden introducirse al organismo a través del orificio de la picadura, heridas o excoriaciones de la pies o atravesando directamente la mucosa ocular, nasal o bucal.

Existen unas formas flageladas en la sangre, conocidas como tripomastigotes sanguíneos y otras sin flagelo dentro de las células de ciertos tejidos, denominadas amastigotes. La enfermedad se caracteriza clínicamente por la existencia de tres fases: Aguda, Intermediaria o Latente y Crónica; esta ultima puede producir nocarditis severa y, menos frecuentemente, agrandamiento de las vísceras huecas, tales como colon, esófago, estomago, etc.

i) AGENTE ETIOLOGICO

La forma flagelada de T. cruzi se encuentra en la sangre circulante de las personas o animales infectados, especialmente en los periodos agudos o iniciales de la infección. Esta forma circulante se conoce con el nombre de tripomastigote.

ii) CICLO DE VIDA

El vector de T. cruzi es un insecto hematofago de la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae y géneros Rhodnius, triatoma y panstrongylus, conocidos popularmente como chinches besadores o con otros nombres según los países ( pitos, barbeiros, chipos, vinchucas, etc.). Estos vectores se infectan al chupar la sangre del hombre o mamíferos con tripomastigotes sanguíneos circulantes. Estas formas sufren transformaciones a lo largo del tubo digestivo del vector. Su evolución se puede dividir en tres fases: formas redondeadas en el estomago (esferomastigotes); epimastigotes en el intestino medio, que se multiplican intensamente por división binaria y tripomastigotes metacíclicos, infectantes para el huésped vertebrado. Por lo general, el vector se torna infectante 20 días después de una comida de sangre contaminada y permanece así toda su vida, un año aproximadamente.

Los triatomineos infectados, al picar nuevamente al hombre o a los animales y después de una ingestión abundante de sangre, deyectan fácilmente sobre la superficie. Cuando estas deyecciones se frotan sobre la piel, contaminan el sitio de la picadura y otro punto lesionado y los parásitos penetran al tejido. Las deyecciones infectantes también pueden llegar a la conjuntiva al ser depositadas en la hendidura palpebral o porque el mismo paciente, a través de sus manos, las lleva hasta el ojo u otras mucosas, a través de las cuales penetran los parásitos, sin necesidad de tener excoriaciones.

Cuando los tripomasitigotes metacíclicos infectantes entran al organismo, son fagocitados por los macrófagos de la región y englobados en el fagosoma, de donde escapan y redirigen al citoplasma, allí se transforman en amastigotes y se multiplican activamente por división binaria. Mas tarde se diferencian de nuevo en tripomastigotes, que rompen las células y llegan a la circulación sanguínea y linfática, para luego invadir diversos órganos, en cuyas células penetran, y se transforman de nuevo en amastigotes. Esta etapa coincide con la fase aguda de la enfermedad, que dura 10-15 días aproximadamente y se caracteriza por una intensa multiplicación parasitaria en los tejidos y elevada parasitemia. Durante la fase crónica la parasitemia suele ser mínima y predomina el parasitismo tisular. La parasitemia es una etapa obligatoria para poder asegurar la transmisión, pues el vector toma el parásito de la sangre durante sus comidas. La aparición de los parásitos en la sangre ocurre aproximadamente después de 7-14 días de la infección (periodo prepotente).

iii) DIAGNOSTICO LABORATORIAL

a) METODOS PARASITOLOGICOS DIRECTOS

Estos procedimientos son de utilidad en los periodos de parasitemia, pero los resultados negativos no la excluyen. En la forma crónica rara vez se logra demostrar el parásito por estos métodos.

1) EXAMEN EN FRESCO

Para visualizar el tripomastigote en una gota de sangre entre lámina y laminilla. La búsqueda se facilita con el microscopio de contraste de fase. También se puede observar el parásito en plasma sanguíneo, para esto se emplea sangre venosa nitratada, de la cual se separan los glóbulos rojos por sedimentación espontánea o centrifugación. Se utilizan tubos capilares y se observa al microscopio la presencia de tripanosomas en la zona limítrofe de la capa de eritrocitos y plasma, a este último procedimiento se llama concentración de Bennet.

2) EXTENDIDO COLOREADO

Los extendidos delgados o frotis de sangre o plasma, en láminas o laminillas, se pueden colorear con los derivados de Romanowsky, especialmente Giemsa, lo cual es importante para la identificación morfológica.

3) GOTA GRUESA

La misma técnica empleada para malaria en la tripanosomiasis. Este método permite estudiar un mayor volumen de sangre y es más útil que el extendido, cuando la parasitemia es baja. Es recomendable hacer repetidas preparaciones para lograr mayor eficacia.

4) RECUENTO DE TRIPANOSOMAS

En algunas ocasiones se requiere hacer recuento de parásitos por mm3 de sangre, con el fin de evaluar el grado de parasitemia. Para ello se utilizan cámaras cuenta glóbulos, como se hace para el recuento de leucocitos.

5) BIOPSIA

Este método se utiliza para comprobar las formas titulares de T. cruzi. Se pueden ver en los tejidos los llamados nidos de leishmanioides con sus formas amastigotes en su interior. Sirve en algunos casos para el diagnostico de la enfermedad, a pesar de no encontrarse parásitos en sangre circulante. Se prefiere la biopsia de ganglio linfático.

b) METODOS PARASITOLOGICOS INDIRECTOS

Tienen el objeto de multiplicar los parásitos en el laboratorio, a partir de diferentes muestras del paciente y son más sensibles que los métodos directos, sin embargo tienen el inconveniente que los resultados se demoran varias semanas. Se utilizan con más frecuencia en la fase crónica, en la cual la parasitemia es baja. Son:

• Xenodiagnóstico

• Cultivos

• Inoculaciones en animales

c) PROCEDIMIENTOS SEROLOGICOS

Detectan la presencia de anticuerpos, indican directamente la existencia, presente o pasada, del parásito en el organismo. Estas pruebas se utilizan especialmente en las etapas latente y crónica de la infección, cuando es difícil encontrar parásitos. Las pruebas sexológicas más frecuentemente utilizadas son:

• Fijación del complemento

• Inmunofluorescencia indirecta

• Hemoaglutinación indirecta

• Prueba de látex

• Aglutinación directa

• Factor EVI

iv) TRATAMIENTO

Actualmente existen dos medicamentos activos contra T. cruzi, para el tratamiento especifico de la enfermedad, aunque parece que su actividad es parcial, pues no se ha demostrado curación completa. Estos dos medicamentos son:

• NIFURTINOX, del grupo de las nitrofuraminas. Indicado en el cuadro agudo, con vía de administración oral. La dosis diaria para los niños es de 15-20mg/kg y en los adolescentes hasta los 16 años, de 12.5-15mg/kg. La duración del tratamiento en la forma aguda es 90 días.

• BENZNIDAZOL, del grupo de los nitroimidazoles. Debe ser usado a dosis de 5-8mg/kg/día, durante 30 días. Semanalmente debe hacerse Hemograma para detectar la posible granulocitopenia, lo cual obliga a la interrupción de la droga. Se consideran contraindicaciones relativas, las enfermedades hepáticas, renales, hematológicas y neurológicas, y el embarazo.

El uso de estos medicamentos es la fase crónica y latente, aunque no garantiza la curación. El control post-tratamiento se hace mediante xenodiagnósticos seriados y pruebas sexológicas.

B) TRIPANOSOMIASIS RANGELI

Morfológicamente corresponde a un tripanosoma de alrededor de 31um de longitud y tiene una membrana ondulante mas desarrollada que T. cruzi.

El T. rangeli se considera como un parásito no patógeno para el hombre y otros vertebrados. En cuanto al tratamiento, se sabe poco sobre la efectividad de las drogas conocidas con acción tripanocida. Los mecanismos inmunológicos controlan la infección en muchos casos.

C) TRIPANOSOMIASIS AFRICANA

La tripanosomiasis africana, conocida también como Enfermedad del Sueño, esta restringida a ese continente y presenta manifestaciones clínicas principalmente de tipo neurológico.

i) AGENTE ETIOLOGICO

Existen dos especies que se han incluido en el complejo T. brucei. La infección humana es producida por T. brucei gambiense y T. brucei rhodesiense. Morfológicamente corresponde a tripanosomas polimorfitos, de movimiento rápido, que miden 10-30um de longitud.

ii) CICLO DE VIDA

Los tripomastigotes circulantes en la sangre del hombre y de los animales, sirven como fuente de infección para los vectores; estos son moscas picadoras llamadas “tse-tse”, del genero Glossina. Una vez ingeridos los tripomastigotes se reproducen activamente en el intestino medio y posterior de los insectos, donde se encuentran tripomastigotes y epimastigotes. Después de 10-15 días de intensa multiplicación por división binaria, los parásitos migran hacia las glándulas salivales, especialmente a los conductos. En estos sitios se adhieren al epitelio y se multiplican nuevamente. Las moscas inyectan, con la saliva, los tripomastigotes metacíclicos. Tanto los machos como las hembras pueden ser transmisores.

iii) DIAGNOSTICO LABORATORIAL

La comprobación diagnostica se hace mediante la observación de tripanosomas en sangre, LCR, medula ósea y aspirado del chancro inicial o de ganglio linfático. Los parásitos se pueden observar móviles en las preparaciones en fresco y su morfología se estudia en extendidos y gotas gruesas, teñidos con los colorantes de sangre. Existen métodos de concentración por centrifugación o ultrafiltración. Cuando no es posible visualizar el parásito, se pueden emplear cultivos o inoculaciones a roedores o primates. La reacción serológica mas empleada para la búsqueda de anticuerpos es la inmunofluorescencia indirecta. En los casos crónicos, además de la búsqueda del parásito en LCR, se deben observar otras alteraciones, como son aumento de las células, en especial las mononuleadas y presencia de globulinas. En sangre se encuentra anemia y leucopenia, así como aumento de las globulinas, especialmente IgM.

iv) TRATAMIENTO

La efectividad de las drogas no es satisfactoria y producen reacciones secundarias y toxicas severas. Para las formas iniciales, sin invasión del SNC, se utilizan 3 drogas:

• Suramin, por vía intravenosa

• Isetionato de pentamidina, por vía intramuscular

• Berenil

Para los casos de invasión del SNC, también se usan 3 medicamentos:

• Melarsoprol, por vía intravenosa

• Melarsonil, por vía intramuscular

• Triparsamida, por vía intravenosa