PERFIL HEPÁTICO

El hígado es el 2 órgano mas grande después de la piel  y el mas grande a nivel interno, llegando a pesar en un adulto kilo y medio

Está formado de dos lóbulos principales de los cuales el derecho es más grande que el izquierdo. El color café rojizo

uno de los más importantes por su actividad metabólica

El hígado, localizado bajo el diafragma y las costillas, se extiende por encima del borde superior del estómago. La  vesícula biliar y sus vías están exactamente debajo del lado derecho del hígado.

Funciones del higado

· Metabolismo HC: -homeostasis de la glucosa-síntesis, almacenamiento y movilización de glucógeno-neoglucogénesis a partir de otros precursores-catabolismo hexosas-glicolisis como vía precursora de síntesis ác. Grasos

·     Metabolismo lípidos: -síntesis ác. grasos y TG-síntesis/catabolismo colesteroly lipoproteínas-oxidación ác. grasos-producción cuerpos cetónicos durante ayuno

·    Metabolismo nitrogenado: -síntesis proteínas-interconversión Aa no esenciales-neoglucogénesis/cetogénesis-producción urea a partir de N de los Aa-catabolismo bases púricas y pirimídicas

•   Función biliar. segrega (bilis) que tiene dos funciones: digestiva y excretora. Los ácidos biliares y fosfolípidos presentes en la bilis son esenciales para la emulsión, procesamiento y absorción de las grasas

Otras funciones: -secreción biliar-metabolismo bilirrubina-destoxificación-catabolismo hormonas-biosíntesis hemo

Para realizar el diagnostico de una patología hepática se debe realizar la anamnesis, examen físico mirar los síntomas del paciente, se describen los posibles diagnosticos y se autorizan los exámenes de importancia clínica en este caso perfil hepático que abarca las sgtes pruebas:

¢  Bilirrubina

¢  Enzimas hepáticas

¢  Factores de la Coagulación

¢  Albumina 

¢  Lípidos plasmáticos

Alteración	prueba
Función excretora	Bilirrubina y ácidos biliares
Función sintética	Albumina y factores de la coagulación
citolisis	transaminasa
Colestasis	Bilirrubina colestasis ggt y FA
Inflamación crónica	igs

 Hepatograma

·         Bilirrubina (conjugada/no conjugada):

La bilirrubina es el compuesto final de la vía de degradación del grupo hem.  Este grupo está presente en una gran variedad de proteínas: hemoglobina, mioglobina, proteínas del citocromo, catalasas y peroxidasas. El 85 % de la bilirrubina producida proviene de la destrucción de hematíes senescentes, mientras que la eritropoyesis ineficaz y el recambio de otras proteínas hem conforman el 15 % restante.

El primer paso en la degradación del grupo hem ocurre en los macrófagos del sistema reticuloendotelial, principalmente en el bazo, donde el grupo hem es degradado. El hierro contenido es retenido por el organismo para la posterior reutilización, mientras que la porción protoporfírica es convertida en bilirrubina por una reacción que consta de dos fases:

1)    Conversión de la porción protoporfírica en biliverdina, mediante la hemooxigenasa microsómica, enzima sustrato-inducible.

2)   Transformación de biliverdina en bilirrubina, reacción catalizada por la enzima biliverdina reductasa. Se genera además monóxido de carbono, el cual es eliminado por los pulmones.

Una vez producida, la bilirrubina pasa a la sangre donde es transportada por la albúmina. Ésta posee dos sitios de unión: uno de gran afinidad, donde la unión es firme; y otro de escasa afinidad cuya unión es laxa.

La bilirrubina libre posee carácter liposoluble por lo que atraviesa libremente las membranas celulares. Esto la convierte en un compuesto altamente tóxico, ya que en altas concentraciones séricas interfiere con el normal funcionamiento celular.

La bilirrubina llega así al hígado, donde es captada por receptores específicos en la membrana del hepatocito desde su polo sanguíneo. Comienza así el proceso de conjugación, donde la molécula de bilirrubina es combinada con dos moléculas de ácido glucurónico, en una reacción catalizada por la enzima glucuronil-transferasa. El compuesto conjugado adquiere mayor solubilidad y pierde su carácter tóxico, posibilitándose su excreción por la bilis.

Ya en el intestino, la bilirrubina conjugada  es reducida por las bacterias de la flora entérica y transformada en estercobilinógeno. Éste puede seguir varios caminos: puede ser excretado directamente con las heces donde se oxida y se transforma en estercobilina; puede reabsorberse por vía portal y llegar nuevamente al hígado para iniciar un nuevo ciclo, completando lo que se denomina como “circuito enterohepático” ; o bien puede ser filtrado por el riñón y aparecer en orina como urobilinógeno que posteriormente se oxida y se transforma en urobilina.

 El urobilingeno . Las determinaciones del urobilinógeno urinario son procedimientos rutinarios útiles que sirven para detectar cualquier alteración hepática y de la via biliar. El está presente en orina cuando en la sangre hay aumento de bilirrubina no conjugada, como ocurre en las

anemias hemolíticas o en la hepatitis grave, aunque ya casi no se toma en cuenta porque el urobilinógeno se oxida rápidamente con el aire. Las determinaciones secuenciales también  son útiles para evaluar el progreso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento

El urobilinógeno urinario disminuye o no está presente cuando no se excretan cantidades normales de bilirrubina al tracto intestinal. Eso normalmente indica un obstrucción parcial o completa de los conductos biliares, como puede ocurrir en colelitiasis, enfermedades inflamatorias graves o enfermedades neoplásicas.

Sus valores normales en plasma son:            Bilirrubina total :  hasta 1 mg%.

Bilirrubinadirecta: hast0,25mg%

Bilirrubina indirecta : 0,75mg

 Cuando estos valores aumentan originan las distintas hiperbilirrubinemias de acuerdo a la  etapa (pre-hepática, hepática y post-hepática) de la síntesis de la bilirrubina que se vea comprometida. Su expresión clínica es la ictericia.

Hiperbilirrubinemia no conjugada: Los niveles de bilirrubina no conjugada (también llamada libre o indirecta) pueden aumentar en casos de hiperproducción del pigmento, debido al aumento en el catabolismo de la hb EJ: anemias hemolíticas. o bien en situaciones donde haya un defecto en la conjugación. EJ: enfermedad de Gilbert

Hiperbilirrubinemia conjugada: Por su parte, el aumento de la fracción conjugada (o directa) indica un trastorno en la función excretora hepática o una obstrucción de los conductos excretores.

Hiperbilirrubinemia mixta: La hiperbilirrubinemia mixta se observa en los casos en que se encuentran comprometidos varios de los procesos mencionados.

Enzimas hepáticas :

• Transaminasas:

Las transaminasas transfieren un grupo amina proveniente de un aminoácido a un cetoácido aceptor, dando como producto un nuevo aminoácido distinto al original.

•         GOT – ASAT: La transaminasa glutámico oxaloacética (GOT) o aspartato aminotransferasa (ASAT), esta constituida por dos isoenzimas, una citoplasmática y otra mitocondrial. No es específica de enfermedad hepática. cuando aumenta en sangre informa sobre necrosis celular. se encuentra en concentraciones altas en el músculo cardíaco, las células hepáticas y las células del músculo esquelético e igualmente, en menor grado, en otros tejidos.

GPT - ALAT: La transaminasa glutámico pirúvica (GPT) o alanina aminotransferasa (ALAT) se encuentra localizada en el citoplasma. con gran concentración en el hígado y en menor medida en los riñones, corazón y músculos Relativamente específica de patología hepática. Estas enzimas no son exclusivas del hígado, también se encuentran en corazón, músculo y páncreas. Sus valores traducen la destrucción celular en los mencionados tejidos.

Valores normales:

•         GOT (ASAT) ,GPT (ALAT) : 5-45 U/L

Cociente ASAT/ALAT normal  : 1,15 (Índice de Ritis)  Este índice disminuye en procesos agudos por aumento de la GPT y aumenta en procesos crónicos por aumento de GOT

Las transaminasas junto con la LDH constituyen las enzimas que indican histolisis hepática. La LDH total en plasma aumenta en procesos diversos como : infarto de miocardio, infarto de pulmón, hemólisis y en neoplasias malignas. Por electroforesis se identifican 5 isoenzimas, LDH 5 es la hepática, que puede individualizarse aumentando selectivamente en el hepatoma.

• Gammaglutamiltransferasa ( GGT)  :

 Cataliza la transferencia de grupos gammaglutamil de un péptido a otro o a un aminoácido. Los tejidos más abundantes en esta enzima son riñón, seguido del páncreas, el hígado, el bazo y el pulmón. esta prueba se realiza para detectar enfermedades del hígado o las vías biliares  cuando se realiza junto a la F. A. se hace para diferenciar enfermedad hepática de  la osteopatía.

esta prueba se realiza para detectar enfermedades del hígado o las vías biliares  cuando se realiza junto a la F. A. se hace para diferenciar enfermedad hepática de  la osteopatía

Niveles aumentados se presentan en:

Colestasis ,cirrosis,hepatitis,necrosis hepatica,tumor hepatico, uso de drogas hepatotoxicas,isquemia hepatica

Valor de referencia: : 0 – 51 UI/L

• Fosfatasa alcalina : 60 290u/l

proteína que se encuentra en todos los tejidos corporales. Los tejidos con cantidades particularmente altas de FA abarcan el hígado, las vías biliares los huesos, pero podemos encontrarla en placenta  riñon intestinos en menor proporcion. Este examen se hace para diagnosticar enfermedad del hígado y del hueso o para ver si los tratamientos para dichas enfermedades están funcionando .es una enzima con participación en el transporte de sustancias. Los niveles altos de FA normalmente se observan en niños que presentan un aumento repentino en su crecimiento y en las mujeres embarazadas ,

aumento en patologías:

-Obstrucción biliar

 -Enfermedad ósea

-          Consolidación de una fractura

-          Hepatitis

-          Cánceres óseos  osteoblastos                     

-          Osteomalacia

-          Raquitismo

Puede presentarse hipofosfatasemia en:

Desnutrición

Deficiencia de proteínas

• Colinesterasa hepática :  

enzima sintetizada por el hígado en exclusividad. Se utiliza como medida de la reserva hepática.

La acetilcolinesterasa (también conocida como colinesterasa en glóbulos rojos sanguíneos) y la seudocolinesterasa (también conocida como butirilcolinesterasa o colinesterasa en plasma) ayudan a descomponer un químico que los nervios necesitan para enviar señales.

La acetilcolinesterasa se encuentra en los tejidos nerviosos y en los glóbulos rojos, mientras que la seudocolinesterasa se encuentra principalmente en el hígado

La colinesterasa sérica (CHE) se la denomina pseudocolinesterasa para distinguirla de la colinesterasa verdadera (AcCHE) de los hematíes y del tejido nervioso. Los niveles de colinesterasa en suero se han empleado como prueba de la función hepática, como indicador frente a un posible envenenamiento por insecticidas y para la detección de pacientes con formas atípicas del enzima. Como medida de la función de la enfermedad hepática no aporta más que las técnicas comúnmente empleadas en el laboratorio. Sin embargo, es un parámetro muy sensible al envenenamiento por inhalación o contacto con

compuestos organofosforados que inhiben la actividad colinesterásica. Entre ellos, insecticidas orgánicos como el Paration, Sarin y tetraetilpirofosfato4. El control genético de la actividad colinesterásica sérica tiene su importancia práctica al haberse reconocido dos formas de enzima. Una denominada “normal” y otra denominada “atípica”. Los individuos homozigotos para el gen “atípico” pueden fácilmente distinguirse de los homozigotos “normales”. El homozigoto anormal tiene niveles muy bajos de colinesterasa y el enzima anormal no es inhibido por la dibucaina. El homozigoto normal presenta niveles mucho más altos de colinesterasa sérica inhibible por la dibucaina, mientras que el heterozigoto tiene niveles intermedios y respuesta al inhibidor. Este hecho posee una importancia clínica en relación a la administración de relajantes musculares (succinilcolina). Los homozigotos anormales pueden desarrollar una apnea prolongada tras la administración de succinilcolina.

Significado de los resultados anormales

La disminución en los niveles de seudocolinesterasa puede deberse a:

• Infección aguda
• Desnutrición crónica
• Ataque cardíaco
• Daño hepático
• Metástasis
• Ictericia obstructiva
• Intoxicación con organofosfatos (químicos que se encuentran en los pesticidas)

Las disminuciones más pequeñas pueden deberse a:

• Embarazo
• Uso de anticonceptivos orales

5'-Nucleotidasa

5’- nucleotidasa (5’-NT) es una proteína producida por el hígado. Se puede hacer un examen para medir la cantidad de esta proteína en la sangre

Razones por las que se realiza el examen

El médico puede ordenar este examen si usted tiene signos de un problema hepático. Se utiliza sobre todo para determinar si el alto nivel de proteína se debe a un daño hepático o a un daño del músculo esquelético.

Valores normales

El valor normal es de 2 a 17 unidades por litro.

Significado de los resultados anormales

Los niveles superiores a los normales pueden indicar:

• Colestasis
• Destrucción de las células hepáticas
• Hepatitis
• Isquemia hepática
• Tumor hepático
• Uso de un medicamento que causa daño al hígado

Como síntesis podríamos señalar :

1)  Enzimas indicadoras de lesión parenquimatosa :

• GPT
• GOT
• Índice de Ritis : GOT mayor que GPT, hepatitis crónica agresiva; cirrosis. GPT mayor que GOT, hepatitis aguda.
•  

2)   Enzimas indicadoras de Colestasis hepática :

• Fosfatasa alcalina
• 5 Nucleotidasa
• GGT
• GPT / GOT normales ó ligero incremento con predominio de GOT.
• Como dato complementario : el colesterol sérico está elevado ( mayor de 200mg%)

3) Enzimas indicadoras de Masa Ocupante Hepática :

• Fosfatasa alcalina discretamente elevada
• GOT mayor que GPT
• 5 Nucleotidasa
• GGT
• LDH
• Colesterol sérico normal
• Bilirrubina total normal, con aumento de la fracción directa

Albúmina en suero

La albúmina es una proteína producida por el hígado. El examen de albúmina en suero mide la cantidad de esta proteína en la parte líquida y transparente de la sangre.

Razones por las que se realiza el examen

Este examen ayuda a determinar si un paciente sufre una enfermedad hepática o una enfermedad renal o si el cuerpo no está absorbiendo suficiente de proteína.

La albúmina ayuda a transportar muchas moléculas pequeñas en la sangre, incluyendo bilirrubina, calcio, progesterona y medicamentos. Juega un papel importante para impedir que el líquido de la sangre se filtre hacia los tejidos.

Dado que la albúmina es producida por el hígado, su disminución en el suero puede ser un signo de enfermedad hepática. Esto también puede ocurrir debido a enfermedad renal, que permite que la albúmina escape hacia la orina. La disminución de la albúmina también tiene su explicación por desnutrición o por una dieta baja en proteínas.

Factores de la Coagulación :

El hígado cumple múltiples roles en lo que refiere a la cascada de la coagulación:

1)    Sintetiza la mayoría de los factores de la coagulación.

2)   Remueve los factores activados de la circulación.

3)   Regula el metabolismo del factor VIII.

Reviste especial importancia el estudio de los tiempos de la coagulación, ya que las proteínas implicadas poseen una vida media extremadamente corta, viéndose afectadas por los procesos hepáticos agudos.

El hígado, origen de la mayoría de las proteínas del organismo constituye la fuente principal de los factores proteicos que intervienen en la coagulación.

De los 13 factores, 4 dependen de la capacidad de aprovechamiento de la vitamina K y son los factores : II, VII, IX y X , por lo tanto estos podrán estar disminuídos en dos circunstancias :

• por lesión del hepatocito, es decir falta de capacidad de síntesis.
• Cuando no pueda absorberse vitamina K a nivel intestinal y si consideramos que es liposoluble, necesitamos para su absorción sales biliares en el intestino, si no se encuentran en cantidad precisa (en las ictericias obstructivas completas) la vitamina K no se absorbe.

El Factor V es independiente de la vitamina K para su síntesis, entonces únicamente estará disminuído cuando el hepatocito sea incapaz de efectuar la  síntesis proteica.

La vida media de todos los factores de la coagulación es aproximadamente 48 hs. , por tanto, son índices del estado de suficiencia ó insuficiencia  del hígado.

Las pruebas que nos interesan son :

Tiempo de tromboplastina parcial activada con caolin (KPTT): (35-45 segundos)

Mide en forma específica la actividad de los factores plasmáticos (excepto el factor VII) y es especialmente sensible para detectar defectos de los factores VIII y IX. Esta prueba evalúa de un modo global la vía intrínseca de la coagulación plasmática.

Tiempo de protrombina (TP): (12-14 segundos)

Mide conjuntamente la protrombina y los factores  K dependientes (II, VII, IX y X ).

Es especialmente útil para valorar la capacidad de síntesis hepática, aunque sus valores pueden verse alterados por una deficiencia de vitamina K. El alargamiento del tiempo de protrombina puede reflejar tanto una síntesis insuficiente como un consumo exagerado de los mencionados factores por deficiencia de vitamina K. Para evitar esta interferencia se hace la prueba de la vitamina K : se hace una inyección de 10mg de metadiona cada 8 hs durante 3 días. De esta manera si el Tpo de protrombina permanece prolongado indicará falla hepática. Si era por ictericia obstructiva completa se normalizará. El valor se establece correlacionanado con un tiempo testigo, deberán coincidir ó diverger en 3 segundos como máximo.

Dosaje de Factor V : dado que es K – independienbte, su concentración plasmática mide la reserva parenquimatosa hepática.

Lípidos Plasmáticos:

• Colesterol :

Constituye uno de los componentes más importantes de la bilis. Del colesterol total, el 70% corresponde a los ésteres y el 30 % restante al colesterol libre.

Circula en sangre como Lipoproteína, el 35% con la alfa globulina y el 65 % restante con la Beta globulina.

Los niveles de colesterol se ven incrementados en los casos de obstrucción de las vías biliares. Esto se debe no sólo a la imposibilidad de la excreción biliar, sino a una estimulación de su producción a nivel hepático.

Aumenta en :

• Enfermedades hepatobiliares :  Obstrucciones extrahepáticas, Obstrucciones intrahepáticas; hepatitis tóxica; hepatitis alcohólica y Cirrosis biliar primaria.
• Enfermedades extrahepatobiliares :  Diabetes, Síndrome nefrótico, hipotiroidismo, embarazo del último trimestre, Hipercolesterolemia familiar, Dislipemias (Zieve)

Disminuye en :

• Enfermedades hepatobiliares : lesiones parenquimatosas agudas : hepatitis
• Enfermedades extrahepatobiliares : hipertiroidismo, anemia, infecciones, síndrome febril y de mala nutrición

El descenso del colesterol esterificado en el curso de una lesión parenquimatosa es índice de mal pronóstico : “ el derrumbe de los ésteres del colesterol indica el inicio de la insuficiencia hepática grave”

Valores normales:

Colesterol total: < 200 mg%

Colesterol HDL: > 50 mg%

Colesterol LDL: 100-130 mg%

Triglicéridos: < 150 mg%

• Lípidos :

Fundamentalmente los lípidos aumentan en las obstrucciones al flujo de la bilis( colestasis intra y extrahepática)  y las alteraciones encontradas son : aumento del colesterol; aumento de los fosfolípidos; aumento de los triglicéridos.

En el  lipidograma por electroforesis encontramos : aumento de alfa 2 globulinas y aumento de Betalipoproteñinas.

Puede aparecer una tercera banda, la prebetalipoproteína que está ligada al colesterol.

Notas:

La gluconeogénesis es la ruta anabólica por la que tiene lugar la síntesis de nueva glucosa a partir de precursores no glucosídicos (lactato, piruvato, glicerol y algunos aminoácidos). Se lleva a cabo principalmente en el hígado, y en menor medida en la corteza renal. La glucogénesis es estímulada por la hormona glucagón, secretada por las células α (alfa) de los islotes de Langerhans del páncreas y es inhibida por su contrarreguladora, la hormona insulina, secretada por las células β (beta) de los islotes de Langerhans del páncreas, que estímula la ruta catabólica llamada glucogenólisis para degradar el glucógeno almacenado y transformarlo en glucosa y así aumentar la glucemia (azúcar en sangre).

La glucólisis o glicolisis, es la vía metabólica encargada de oxidar la glucosa con la finalidad de obtener energía para la célula. Consiste en 10 reacciones enzimáticas consecutivas que convierten a la glucosa en dos moléculas de piruvato, el cual es capaz de seguir otras vías metabólicas (ciclo de Krebs) y así continuar entregando energía al organismo. Durante la glucólisis se obtiene un rendimiento neto de dos moléculas de ATP y dos moléculas de NADH

Glucogénesis La síntesis de glucógeno a partir de glucosa se llama glucogénesis y se produce gracias al enzima glucógeno sintetasa. La adición de una molécula de glucosa al glucógeno consume dos enlaces de alta energía: una procedente del ATP y otra que procede del UTP.

Glucogenolisis Debido a la estructura tan ramificada del glucógeno, permite la obtención de moléculas de glucosa en el momento que se necesita. La enzima glucógeno fosforilasa va quitando glucosas de una rama del glucógeno hasta dejar 4 moléculas de glucosa en la rama, la glucantransferasa toma tres de estas glucosas y las transfiere a la rama principal y por último, la enzima desramificante quita la molécula de glucosa sobrante en la reacción.

La beta oxidación (β-oxidación) es un proceso catabólico de los ácidos grasos en el cual sufren remoción, mediante la oxidación, de un par de átomos de carbono sucesivamente en cada ciclo del proceso, hasta que el ácido graso se descomponga por completo en forma de moléculas acetil-CoA, oxidados en la mitocondria para generar energía (ATP)

Los cuerpos cetónicos son compuestos químicos producidos por cetogénesis en las mitocondrias de las células del hígado. Su función es suministrar energía al corazón y al cerebro en ciertas situaciones excepcionales.

El lugar primario de formación de los cuerpos cetónicos es el hígado y, en menos proporción, también el riñón. El proceso tiene lugar en la matriz mitocondrial y ocurre en diferentes pasos:

La primera reacción es la condensación de dos moléculas de acetil CoA para formar acetoacetil CoA, gracias a la acción de la enzima β-cetotiolasa.  La molécula de acetoacetil CoA se condensa con otra molécula de acetil CoA para formar ß-hidroxi-ß-metilglutaril CoA (HMG CoA), por acción de la enzima HMG-CoA sintasa.  Finalmente, la HMG-CoA liasa rompe el HMG CoA en una molécula de acetoacetato y una acetil CoA.

Una parte del acetoacetato se reduce a β-hidroxibutirato en la propia mitocondria, lo que consume un equivalente de ATP (una molécula de NADH); esta reacción es catalizada por la β-hidroxibutirato deshidrogenasa que se encuentra estrechamente asociada a la membrana mitocondrial interna. En condiciones normales, una mínima proporción de acetoacetato sufre una lenta descarboxilación espontánea, no enzimática, a acetona.

 La bilis ayuda a emulsionar las grasas (disminuyendo la tensión superficial de las grasas para ayudar a que actúen las enzimas), y facilitar así su absorción en el intestino delgado.ayuda a solubilizar las grasas)