Intoxicación estafilocócica por alimentos!!!

La intoxicación estafilocócica es una de las ETA más importantes en el ámbito mundial. De los brotes de intoxicación que se presentan, en promedio, el 20% se debe al consumo de alimentos contaminados con enterotoxinas, bacterias del género Staphylococcus y, principalmente, por la especie Staphylococcus aureus. En México, según un estudio del Laboratorio Nacional de Salud Pública, entre 1980 y 1989, el 45% de los brotes confirmó al Staphylococcus aureus como agente causal, ocasionando 792 casos y 5 defunciones. Este artículo es la primera parte de una investigación en la cual se brinda un panorama general y explicativo sobre este microorganismo.
	Dra. Lydia Mota de la Garza y M. en C. Elizabeth Fernández Rendón.

El género Staphylococcus es un miembro de la familia Micrococcaceae y consiste en cocos Gram positivos, catalasa positiva, que generalmente presenta metabolismo oxidativo y fermentativo de la glucosa. Las células de Staphylococcus muestran un arreglo característico en racimos, como consecuencia del modo de división, y algunos producen pigmentos carotenoides de color amarillo o dorado.

Staphylococcus aureus, una de las subespecies, produce compuestos extracelulares, como la enzima coagulasa, termonucleasa, lipasa, hemolisinas y enterotoxinas. Las enterotoxinas son responsables de los síntomas de la intoxicación estafilocócica y muchas de estas enzimas tienen un papel importante en la patogenicidad de algunas otras enfermedades estafilocócicas, siendo la coagulasa y la termonucleasa las relacionadas con la producción de enterotoxinas, y útiles como pruebas de identificación del microorganismo. De hecho, la prueba de coagulasa ha sido durante mucho tiempo el principal o único criterio para la diferenciación de Staphylococcus aureus de otros Staphylococcus, y es la única empleada en algunos laboratorios del área médica.

Características de la enfermedad

Los individuos que sufren intoxicación estafilocócica presentan náuseas, vómitos, calambres abdominales, ocasionalmente diarrea, malestar general y dolor de cabeza, pero no fiebre. Estos signos y síntomas pueden aparecer entre los 30 minutos y las 8 horas después de haber consumido el alimento, aunque el periodo de incubación es de 2 a 4 horas. Esta intoxicación no es considerada como una enfermedad grave; sin embargo, se han presentado muertes, principalmente en ancianos y niños. Su grado de severidad depende de la cantidad de enterotoxina ingerida, el estado inmunológico del individuo y su edad; de tal manera, que no se tiene un dato exacto de la cantidad de enterotoxina que produce la intoxicación, aunque se han estimado que es desde 100 ng hasta 1 mg.

Diagnóstico

Se basa en dos aspectos importantes: la sintomatología que presentan los individuos y la demostración de presencia de las enterotoxinas en los alimentos. Se requiere saber qué alimentos se consumieron, para ser examinados y dictaminar la presencia del microorganismo. Si se encuentra un gran número (105-106) de bacterias y la presencia de termonucleasa (TNasa) directamente del alimento, se puede afirmar con cierto grado de certeza que se trata de una intoxicación estafilocócica. La prueba de TNasa, además de emplearse como criterio de identificación del microorganismo, puede utilizarse en extractos de alimentos sospechados de contener enterotoxinas, ya que la enzima persiste después de la muerte del microorganismo y se produce bajo las mismas condiciones que la enterotoxina; por ello, su determinación ha sido propuesta como un criterio auxiliar que permite evaluar el riesgo potencial que posee. Una ventaja más de esta prueba es que se puede detectar cuando el alimento tiene recuentos de 105-106 Staphylococcus aureus por gramo o mililitro, mientras que las enterotoxinas sólo pueden demostrarse con cifras por arriba de 107 por gramo.

En nuestra experiencia de trabajo con productos cárnicos (jamón), pastas para sopa, productos deshidratados como la leche y huevo congelado, existe una buena correlación entre la presencia de TNasa y la de enterotoxinas. En productos donde por efecto del proceso de elaboración se elimina al microorganismo, las enterotoxinas que pudieron ser elaboradas antes de este proceso permanecen activas en el alimento. En alimentos involucrados en brotes de intoxicación alimentaria (BIA) también hemos podido ratificar los resultados anteriores.

El aislamiento de los estafilococos del alimento sospechoso y la detección de la TNasa no son suficientes para confirmar la intoxicación estafilocócica; generalmente es necesaria información adicional, ya sea investigando si los estafilococos aislados del alimento son toxigénicos y/o buscando la enterotoxina directamente. Es conveniente señalar que hay reportes de BIA en los que no se ha aislado al estafilococo y tampoco se ha puesto de manifiesto a la TNasa, por lo que de ninguna manera puede sustituirse la determinación de las enterotoxinas.

-Determinación de la toxigenicidad de las cepas

La producción de enterotoxinas a partir de cepas se investiga mediante técnicas de celofán sobre agar o por la de saco de celofán, en combinación con la técnica de inmunodifusión en portaobjetos, la de la Óptima Sensibilidad en Placa (OSP) y por inmunoensayo con anticuerpos marcados con enzimas (ELISA).

-Detección de enterotoxinas de alimentos

La demostración de las enterotoxinas generalmente se realiza por métodos inmunológicos y los más utilizados son los que involucran la reacción de las enterotoxinas con anticuerpos específicos en algún tipo de matriz en gel, dando como resultado la formación de un precipitado característico (reacción antígeno-anticuerpo). Para estos métodos es necesario usar una cantidad mínima de 100 g para realizar la prueba y con frecuencia es insuficiente la cantidad disponible de un BIA. Si esto sucede, la presencia de estafilococos toxigénicos es una prueba razonable para confirmar a este microorganismo como el agente etiológico.

-Tratamiento

Debido a lo “benigno” de la enfermedad y su corta duración, generalmente no se necesita tratamiento. Sin embargo, en casos muy severos, se requiere de hospitalización, a causa de la deshidratación y vómito profuso; en estos casos la terapia incluye la recuperación de los líquidos y electrolitos perdidos.

-Epidemiología

Actualmente la verdadera incidencia de la intoxicación estafilocócica se desconoce, aunque es una de las cuatro ETA’s más importantes, debido al alto índice de brotes en comparación con otros agentes: parásitos, virus, sustancias químicas, plantas y animales venenosos, y otras bacterias, como Clostridium perfringens, Clostridium botulinum, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Shigella spp., Bacillus cereus, etc. Algunas enfermedades provocadas por los agentes patógenos anteriormente señalados tienen una mortalidad alta, a diferencia de la intoxicación estafilocócica, donde el índice es bajo. En Estados Unidos, Holanda, Canadá, Checoslovaquia, Japón, Finlandia, Alemania y España ha ocasionado del 13 al 40% de los BIA. En México, la información disponible durante los períodos 1980-89 y 1995-96 revela que la intoxicación estafilocócica es responsable del 45% de los BIA. En nuestra opinión, estos datos reflejan parcialmente la incidencia de esta enfermedad en México, considerando que representa solamente la información de los brotes que han sido notificados o estudiados. Sin embargo, son de utilidad para demostrar que la intoxicación estafilocócica es una de las principales ETA’s en el ámbito nacional.

-Fuente del microorganismo

Los estafilococos pueden hallarse en el aire, polvo, agua, seres humanos, animales, aguas negras, pisos y ropa. Se ha informado que persisten en el tracto digestivo de las moscas por varios días. Sobreviven y se propagan en el ambiente como saprófitos, pero también son parásitos facultativos de hombres y animales. Generalmente no son competidores eficientes con bacterias de vida libre, ya que están mejor adaptados como parásitos. El hombre es la fuente más importante de los estafilococos y es el principal reservorio. Los animales también los albergan y sirven como reservorios, siendo los bovinos los más importantes, ya que en ellos puede provocar mastitis. La fuente principal de Staphylococcus aureus es la nariz del humano, aunque también se encuentra en la piel, heridas infectadas, quemaduras, tracto urogenital y gastrointestinal, y en casi todo el cuerpo y sus secreciones. En alimentos involucrados en brotes se ha determinado que los manejadores de alimentos son la principal fuente de contaminación de Staphylococcus aureus, aunque no en todos los casos ha sido posible determinar la fuente de contaminación.

La determinación de la fuente de contaminación se puede hacer de dos maneras:

- Identificando el fago de las cepas de Staphylococcus aureus, ya que la mayoría de las cepas responsables de la intoxicación alimentaria (productoras de enterotoxina) pertenecen a los serotipos del grupo fágico III, de modo que la diseminación puede investigarse mejor que si pertenecieran a grupos fágicos muy diferentes.

- Determinando el tipo de toxina producida por los Staphylococcus aureus aislados de los alimentos, en comparación con las producidas por cepas de Staphylococcus aureus aisladas de las posibles fuentes de contaminación (manipuladores principalmente), ya que al haber coincidencia en el tipo de toxina producida, puede pensarse que tuvieron el mismo origen. Este último método es el utilizado con más frecuencia en México.

Contaminación de los alimentos

El hábito de tocarse con las manos la cara, mientras se elaboran productos alimenticios, incrementa el riesgo de contaminación con el microorganismo. En todos los brotes se ha comprobado que los manejadores de alimentos tenían lesiones en la piel y fue aislada la misma cepa enterotoxigénica de Staphylococcus aureus de la nariz de éstos y de los alimentos involucrados.

El equipo contaminado también se ha relacionado como fuente del microorganismo, pues en varios brotes donde se involucró al jamón, la máquina rebanadora tenía la misma cepa enterotoxigénica que la presente en el alimento que causó la intoxicación. Otra forma de contaminación de los alimentos es a partir de la leche proveniente de vacas con mastitis, sobretodo cuando los derivados lácteos son elaborados en forma artesanal con leche sin pasteurizar.

La mayoría de las carnes crudas se contaminan en los rastros, ya que éstas son ampliamente manipuladas. En condiciones normales, el microorganismo no se desarrolla rápidamente y se destruye durante el proceso de cocción. Se ha visto que los estafilococos presentes en la carne antes de ser procesada raramente se involucran en brotes, por lo que la contaminación de productos cárnicos ocurre postproceso.

-Alimentos involucrados

Para que un alimento pueda ser involucrado en un brote de intoxicación alimentaria, éste debe ser un buen medio de cultivo que permita el crecimiento del estafilococo y permanecer cierto tiempo en condiciones adecuadas de temperatura, que permitan el desarrollo y producción de las enterotoxinas. Por ejemplo, en algunos productos vegetales cocidos, Staphylococcus aureus crece bien, ya que en productos crudos el microorganismo es inhibido por la biota normal. Existen reportes ocasionales de brotes donde se involucraron productos vegetales cocidos y papas fritas. Productos enlatados como duraznos, hongos, jamón y sardinas contaminados antes de ser sometidos al proceso de enlatado, también han ocasionado brotes. Alimentos fermentados elaborados a partir de carne, leche y vegetales, así como productos deshidratados y de pastelería, se han reportado como responsables de brotes.
Los alimentos involucrados en los brotes de intoxicación estafilocócica varían con cada país, de tal manera que en los Estados Unidos, Inglaterra, Gales y Checoslovaquia son principalmente las carnes rojas (jamón) y las de aves (pollo y pavo); mientras que en España son la mayonesa y los alimentos aderezados con ella. En Checoslovaquia, además, los productos lácteos también juegan un papel importante en esta ETA, siendo responsables de casi el 38% de los brotes. En México, en cambio, los alimentos principalmente involucrados son los quesos y otros derivados lácteos (29%), los pasteles rellenos de crema (16%) y la leche en polvo (14%).

Los alimentos involucrados en brotes en los distintos países, las condiciones climáticas, costumbres alimenticias, etc., resaltan la importancia de llevar a cabo estudios epidemiológicos que permitan conocer los alimentos y los factores que se involucran en la presentación de brotes y no inferir que lo que sucede en un país obligatoriamente se deberá  presentar en otro diferente.

Lugares involucrados en brotes de intoxicación

En Estados Unidos los sitios donde se consumieron los alimentos fueron principalmente restaurantes y hogares, y con menor importancia en días de campo y escuelas. Con relación a México, como se había señalado, este tipo de eventos se presenta con mayor frecuencia en reuniones sociales, escuelas o guarderías, restaurantes y hospitales, en ese orden de importancia.

En Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y Gales, los establecimientos donde no se manejaron adecuadamente los alimentos involucrados en brotes fueron principalmente restaurantes y hogares, con un 30 y 15% de los BIA respectivamente. Los alimentos preparados en establecimientos industriales se vieron involucrados en un porcentaje bajo.

En México aún se carece de datos confiables con relación al lugar de preparación de los alimentos con esta intoxicación, pero se ha sugerido que fueron elaborados en el mismo sitio donde se consumieron, a excepción de los pasteles, en donde por ser consumidos en fiestas o reuniones, han sido preparados en sitios diferentes.

Factores que contribuyen a la intoxicación

Son varios los factores que intervienen en la presentación de brotes. En primer término pueden señalarse las temperaturas de conservación, por negligencia o descuido, debido principalmente a fallas en los sistemas de refrigeración o congelación. Otro factor es el equipo contaminado, éste representa un peligro cuando hay deficiencias de limpieza o desinfección, así como los utensilios para la elaboración de alimentos. Un factor más se refiere a las deficiencias en la higiene personal. La mayoría de estos problemas podrían evitarse por parte de quienes manejan o preparan los alimentos, ya sea en una industria o lugar de elaboración.

En países que cuentan con todos los recursos para una buena conservación de los alimentos, así como para ofrecer la capacitación para dar un adecuado manejo a los productos, la intoxicación estafilocócica es una de las principales ETA’s, lo que refleja una deficiente conservación y manipulación de los alimentos. Por lo anterior, es conveniente resaltar que no basta con tener los recursos materiales y económicos, si los individuos que tienen bajo su responsabilidad la elaboración de los alimentos no logran entender el papel relevante que juegan al tener en sus manos la salud de los consumidores.

Estafilococos y la seguridad alimentaria.

Las Toxiinfecciones alimentarias por estafilococos es sin lugar a dudas mucho mayor a la incidencia de la enfermedad realmente registrada y ello se debe a la cantidad de casos o brotes no declarados.

Entre las principales características de los estafilococos podemos destacar :

--- Son gérmenes que admiten la tinción de GRAM.

---Son inmóviles y presenta su colonia una peculiaridad ,se agrupan formando racimos de uva.

---Son enterotoxicogénicos capaces de producir seis toxinas diferentes de las cuales la A Y la B son termoresistentes .

---Aunque su temperatura óptima es de 37ºC resisten condiciones de refrigeración ,son psicrófilos.

---Son también halófilos crecen en medios con elevadas concentraciones de sal.

Alimentos implicados en toxiinfecciones por estafilococos.

Salvada la principal fuente de estafilococos que es el ser humano ,el portador humano elimina estafilococos por la nariz ,además lesiones, cortes y escoriaciones pueden contaminarse frecuentemente con estafilococos y de aquí pasar a los alimentos.

El ganado vacuno especialmente el sometido a una intensa producción de leche suele presentar estafilococos asociado a las mamitis.

De tal suerte que los alimentos más frecuentemente implicados son :

--- Aquellos manipulados por portadores.

---Las carnes curadas.

--- Los productos de pastelería y ovoproductos.

--- La leche cruda.

Medidas de control de la presencia de estafilococos en alimentos.

Entre las prácticas que hay que introducir en los procedimientos normalizados de trabajo de cada industria tenemos que contar con :

--- Evitar manipular en exceso los alimentos.

--- Se tiene ,en cualquier caso que evitar ,que manipulen alimentos personas con heridas o septsis.

--- El tratamiento térmico adecuado junto con una refrigeración a menos de 10 ºC.

Estafilococo dorado

JOSÉA. DE LA OSA

Los alimentos de mayor riesgo para originar contaminación alimentaria por toxinas del estafilococo dorado son las carnes en salsa, cakes, dulces de crema y ensaladas frías, sustenta el doctor Arnaldo Castro Domínguez, jefe del Programa de Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por los Alimentos del Ministerio de Salud Pública, para dar continuación en este espacio a temática de tanta importancia.

Doctor Arnaldo Castro Domínguez.

Cuando lo interrogo para conocer cuáles son las fuentes principales de donde proviene ese microorganismo, el especialista en Higiene señala que, fundamentalmente, existe una sola fuente: las fosas nasales, garganta y piel de las personas.

También se encuentra en la leche de vaca con padecimiento de mastitis producida por ese germen, por lo que es posible el desencadenamiento de una intoxicación por la ingestión de queso fresco elaborado con leche sin pasteurizar.

—Luego, el estafilococo dorado "convive" naturalmente con el ser humano y los animales

—Sí, es un agente normal aunque en ocasiones causa infecciones tanto al ser humano como a los animales. Sin embargo, afortunadamente solo el 5% de las cepas son toxigénicas (producen toxinas). De ahí que muchas veces las personas se confíen porque "no sucede nada".

—¿Los alimentos contaminados sufren, por decirlo así, algún cambio visible a simple vista o al gusto?

—No, y es por ello que un alimento apetitoso, cuando se manipula inadecuadamente, puede causar enfermedad. En general los microorganismos que originan y desarrollan una enfermedad no alteran los alimentos y, por el contrario, los que los alteran no resultan patógenos.

—¿Qué manifestaciones principales ocasiona una intoxicación con el estafilococo dorado?

—Los síntomas más comunes son náuseas, vómitos, dolor abdominal y decaimiento.

—¿Cuál es su periodo de incubación y cuánto dura la intoxicación como promedio?

—El periodo de incubación oscila entre 30 minutos, como mínimo, y un máximo de 8 horas, pero el promedio se encuentra entre las 2 y 3 horas.

—Una precisión: además de agente contaminador de alimentos, ¿el estafilococo dorado puede generar alguna otra afección?

—Sí. Existen varios tipos de infección en la garganta, de la piel, heridas, y en infecciones hospitalarias, incluso con una alta resistencia a los antibióticos.

—¿Cómo se establece el diagnóstico de certeza?

—Los síntomas que manifiesta el paciente, la información epidemiológica y el hallazgo de un elevado número del estafilococo en el alimento implicado, resultan evidencias más que suficientes para su confirmación.

—¿Requiere de tratamiento específico o por lo general cura espontáneamente?

—La intoxicación por este estafilococo no requiere tratamiento específico. La terapéutica es sintomática y de rehidratación oral.

—¿Algún riesgo de complicación?

—Ninguno.

—Sabemos que los buenos hábitos de los manipuladores de alimentos son clave en la prevención, que incluye el lavado frecuente de las manos, limpieza de los utensilios de cocina, y un gran etcétera referido a estrictas medidas de higiene. ¿Alguna precisión o énfasis particular en este campo?

—Sí, subrayar que en los brotes originados por toxina de estafilococos, los alimentos se contaminan con posterioridad a su tratamiento térmico y necesitan por ello un tiempo prudencial para producir la toxina. Es decir, por sí mismos no causan enfermedad por vía digestiva. Por tanto, la conservación de los alimentos por debajo de 5 grados Celsius o por encima de 65 grados es la mejor manera de evitar la enfermedad.

—Abro esta pregunta para algún criterio que valore como importante y no haya sido abordado en nuestra conversación

—El Ministerio de Salud Pública y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) desarrollan un Proyecto de Información, Comunicación y Educación basado en las cinco reglas para la prevención de las enfermedades transmitidas por los alimentos, que incluyen materias primas seguras, todo limpio, tratamiento térmico adecuado, evitar la contaminación cruzada y control de las temperaturas de conservación.